醫(yī)保專項(xiàng)檢查中對(duì)1215份醫(yī)保住院病歷存在問題分析與對(duì)策

冀文斌

呼和浩特鐵路局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心,內(nèi)蒙古呼和浩特 010020

1 存在問題

1.1 非基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的診療項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算如各類康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目、超聲多幅照相等

1.2 不合理檢查

核磁、CT、大生化頻繁檢查無依據(jù)檢查如腦梗做多次腹部彩超常規(guī)檢查。過度檢查:如踝關(guān)節(jié)扭傷病人,進(jìn)行2次頭頸CT和胸部CT檢查,且檢查結(jié)果均為陰性。

1.3 臨床用藥不合理

濫用抗菌藥物不作藥敏試驗(yàn)使用,藥物耐藥不按藥敏結(jié)果使用,未按照抗菌藥物分級(jí)管理使用。中藥注射劑用藥品種多,用藥時(shí)間長。藥品目錄中限用藥品不限用,醫(yī)保目錄外藥品按目錄內(nèi)結(jié)算無依據(jù)用藥,如血脂檢驗(yàn)指標(biāo)無異常,使用瑞舒伐他汀鈣等。不按基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則用藥,在藥品療效相同情況下更傾向使用一些價(jià)格偏高的乙類藥品藥品或進(jìn)口藥品。腫瘤病人化療用藥,品種類較復(fù)雜且藥品價(jià)格較高。變相超量出院帶藥,臨時(shí)醫(yī)囑連續(xù)整包裝開口服藥品。藥品使用比例高,特別是醫(yī)保乙類藥品的使用,一腦梗死后遺癥病人藥品費(fèi)用占總費(fèi)用高達(dá)89.36%,其中乙類藥品使用比例竟占總藥品98.12%,除輸液溶媒外,幾乎都是乙類藥品。

1.4 不合理治療

過度治療慢性阻塞性肺病病人住院11d,總醫(yī)療費(fèi)19596.67元。理療種類多,無針對(duì)性如冠心病多次急性光量子治療。

1.5 不合理收費(fèi)

未嚴(yán)格按內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格中包含的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi);具體有超價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi);有收費(fèi)而病歷醫(yī)囑中無相關(guān)記錄;一級(jí)護(hù)理病人按重癥監(jiān)護(hù)收費(fèi)。如一級(jí)護(hù)理長時(shí)間血氧飽和度監(jiān)測及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測等。

2 存在問題的原因

①醫(yī)保政策宣傳教育貫徹不到位,臨床醫(yī)生違背基本醫(yī)療保基本原則,誤導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi),實(shí)行大處方用藥、大包圍檢查等,致使醫(yī)療費(fèi)過快上漲。

②個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理工作不夠重視,側(cè)重于醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)濟(jì)效益的提升。醫(yī)院醫(yī)保管理部門對(duì)院內(nèi)不合理醫(yī)療行為,監(jiān)管及處罰力度偏弱,不能落實(shí)到位。

③臨床醫(yī)生醫(yī)保責(zé)任心不強(qiáng),受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng),導(dǎo)致臨床醫(yī)生違背基本醫(yī)療保基本原則的主因[2]。

④醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院監(jiān)管力度偏弱,①人力不足;②缺乏專業(yè)人員;③對(duì)違規(guī)的處罰力度較小。

⑤一些低等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),為了追求整體或局部利益,更換藥品和項(xiàng)目名稱納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和搭車開藥,掛床住院,醫(yī)患串通搞冒名住院,虛計(jì)收費(fèi)項(xiàng)目,分解收費(fèi)項(xiàng)目。

⑥參保人員不完全了解、掌握目前的醫(yī)保政策,用藥范圍等相關(guān)規(guī)定,很難對(duì)醫(yī)院形成一定的群眾監(jiān)督機(jī)制。

3 處理問題的對(duì)策

①呼鐵醫(yī)保中心成立專門醫(yī)保稽查機(jī)構(gòu),對(duì)各醫(yī)院鐵路醫(yī)保基金的使用情況開展動(dòng)態(tài)分析監(jiān)測。①不斷升級(jí)和完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè),可以有效對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測藥品、檢測、治療、材料使用的合理性。②派醫(yī)保稽查人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院定期不定期實(shí)施現(xiàn)場檢查,核對(duì)患者、醫(yī)保證歷、醫(yī)保IC卡是否統(tǒng)一。查驗(yàn)患者與病歷、床頭卡、輸液卡姓名是否相符;調(diào)取病歷對(duì)診斷、病程記錄、費(fèi)用比較突出診療項(xiàng)目、護(hù)理記錄、醫(yī)囑、藥品使用等情況進(jìn)行查閱。對(duì)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,及時(shí)取證存檔,簽發(fā)違規(guī)通知書并要求科室負(fù)責(zé)人簽字,根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處罰[3]。

②定期組織召開鐵路醫(yī)保“兩定”會(huì)議,分析通報(bào)前一時(shí)期定點(diǎn)醫(yī)院的住院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保基金運(yùn)行情況、違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查處理情況,可以有效規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。

③加大社保法、國家及自治區(qū)醫(yī)保政策、鐵路醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)和宣傳力度。定期組織召開路局各處室和各站段醫(yī)保協(xié)管人員會(huì)議,積極發(fā)揮協(xié)管員醫(yī)保政策宣傳及醫(yī)保相關(guān)事宜的協(xié)調(diào)作用,提高參保職工、家屬醫(yī)保政策理解響應(yīng)能力,提升醫(yī)、保、患三方的相互監(jiān)督服務(wù)意識(shí),確保醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展。

④加強(qiáng)醫(yī)保管理能力,組織稽查監(jiān)管人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)水平和監(jiān)管能力,不斷修訂完善定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,真正用協(xié)議規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為,加強(qiáng)審核、結(jié)算、稽查力量,實(shí)行交叉管理動(dòng)態(tài)監(jiān)控[4]。

⑤逐步改進(jìn)完善醫(yī)保基金結(jié)算方式。結(jié)合國家醫(yī)改的推進(jìn),對(duì)鐵路醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行單病種分科指標(biāo)和臨床路徑管理,能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,杜絕醫(yī)保基金的浪費(fèi),確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行和安全。

[1]唐麗萍,王嘉俊.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用增長原因及對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2009,6(3):7-8.

[2]馬蔚妹,張?jiān)偕?醫(yī)療保險(xiǎn)市場中騙保行為產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討,2008(11):46-49.

[3]劉立盟,馬愛霞.強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金安全運(yùn)行[J].上海醫(yī)藥,2010,31(5):222-333.

[4]江海林,張貴江.減少醫(yī)保基金不當(dāng)支出對(duì)策探討[J].江蘇衛(wèi)生保健2007,1(9):33-34.