心臟驟停后亞低溫治療進展

張 睿 李 超 李志偉

昆明市第一人民醫院ICU科，云南昆明 650011

心臟驟停后亞低溫治療進展

張 睿 李 超 李志偉▲

昆明市第一人民醫院ICU科，云南昆明 650011

在心臟驟停后輕度亞低溫 (32°C-34°C)是唯一可以改善神經系統預后的治療。闡述其保護大腦的機制。警惕潛在的副作用。推薦對于成人心臟驟停復蘇后無意識者使用。

心跳驟停；輕度亞低溫；進展

1 神經保護的機制

亞低溫導致大腦新陳代謝減少，減少大腦氧的需求和二氧化碳的生產[1]。當組織缺氧發生時，缺少ATP可導致細胞內外酸中毒、ATP依賴的Na-K ATP酶失效、細胞鈉離子梯度破壞、鈣離子內流；并釋放興奮性氨基酸如谷氨酸，后者促進鈣離子內流。這些機制造成細胞死亡。亞低溫可抑制上述過程。同時產生“腦源神經營養因子”，后者進一步抑制谷氨酸的釋放。

在正常體溫的心跳驟停后再灌注導致活性氧的形成。亞低溫可減弱細胞的過氧化反應和脂質過氧化作用導致的DNA毒性和誘導細胞凋亡。

缺血部位的炎癥反應導致了遲發的組織損傷。誘導亞低溫通過抑制中性粒細胞的滲入及功能，降低脂質過氧化和細胞內白三烯的產生，降低炎癥因子的水平[2]。亞低溫亦可減少小膠質細胞的激活，后者通過產生一氧化氮、TNF-α和鈉鹽，引起神經損傷。

亞低溫抑制凋亡的部分機制可以由上述的鈣超載、谷氨酸的釋放來解釋。在低體溫時凋亡蛋白Bcl-2（強有力的細胞死亡抑制基因）被增強；而預凋亡因子BAX被抑制[3]。亞低溫治療的另一有益機制是減少缺血后的腦水腫[1]。

2 臨床數據

2.1 隨機試驗

伯納德等[4]報道包括有77例患者，因室顫(VF)或無脈性室速導致心跳驟停。在低體溫組(n=43)，21例(49%)神經功能恢復良好(P=0.046)。

基于這些隨機試驗，在2005年的指南，美國心臟病協會和歐洲復蘇理事會推薦在心臟驟停后實施輕度的亞低溫治療[5]。

2.2 非臨床隨機試驗

越來越多的非隨機研究的數據證實心臟驟停后，無論引起心跳驟停的節律，亞低溫治療在神經系統復蘇均有益。有試驗[6]比較40例患者在PCI術后亞低溫治療和32例僅PCI治，神經學預后在亞低溫組有明顯改善(55%恢復vs 16%;P=.001)，聯合誘導亞低溫和PCI治療是安全和可行的，不延誤冠脈開放時間。

3 冷卻的方法

分為表面和侵入冷卻方式。目前認為到達目標溫度33.0°C所需的時間是一個獨立的預后良好的因素。

3.1 表面的冷卻

傳統的冰袋提供一個較慢的冷卻速度。HACA試驗，使用寒冷的空氣吹過病人。冰毯應用循環的冷水來降溫。還可應用鼻咽部的蒸發冷卻降溫。

3.2 侵入性的冷卻

可輸注30mL/kg冷的乳酸林格液超過30min誘導體溫降低[7]，隨著快速輸液平均動脈壓上升，心臟功能經心臟超聲評估良好，射血分數提高9%。也可使用血管內的冷卻，需特殊的導管，被放于下腔靜脈[8]，提供了優秀的溫度控制、維持和復溫。

4 溫度的監測

患者接受連續溫度監測在亞低溫治療時非常重要。無意義的過冷和復溫可使預后惡化，給病人帶來致死性心律失常的風險。

5 并發癥

因為體溫降低會干擾眾多生理和病理過程，引起各種副作用。應注意監測。

5.1 免疫的改變

亞低溫治療改變免疫功能的部分機制由已在上面敘述過。可能因為發熱作為感染的一個指標被亞低溫療法所抑制。有關感染的臨床資料是有爭議的。

5.2 凝血的影響

低體溫有抗凝血作用，其效果與降溫深度成正比。然而，在臨床試驗中沒有很嚴重的出血的并發癥被觀察到。有必要做進一步的研究來確定。

5.3 心血管系統和血流動力學的影響

輕度亞低溫會導致引起心動過緩和全身血管阻力上升[1]。心律失常的風險(心動過緩、房顫、或VF)在體溫33°C時很低。

6 結語

在心臟驟停后的輕度亞低溫治療是一種安全、有效的，被國際復蘇委員會在成人心臟驟停后恢復自主循環而無意識者推薦使用的[6]。這是迄今為止唯一在隨機對照研究中可以改善心臟驟停后神經系統功能的治療。需要更多的研究來確定最優化的亞低溫治療方案，以最大限度地提高它的潛在的好處。

[1]Lanier WL:Cerebral metabolic rate and hypothermia:their relationship with ischemic neurologic injury[J].J Neurosurg Anesthesiol.1955，7:216-221.

[2]Kimura A,Sakurada S,Ohkuni H,et al.Moderate hypothermia delays proinflammatory cytokine production of human peripheral blood mononuclear cells[J].Crit Care,2002:1499-1502.

[3]Eberspacher E,Werner C,Engelhard K,et al:Long-term effects of hy-pothermia on neuronal cell death and the concentration of apoptotic proteins after incomplete cerebral ischemia and reperfusion in rats[J].Acta Anaesthesiol Scand，2005，49:477-487.

[4]Bernard SA,Gray TW,Buist MD,et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J].N Engl J Med，2002，346:557-563.

[5]Guidelines 2005 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care:the American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation[J].Circulation 112(Supp):III-1-III-136.

[6]Knafelj R,Radsel P,Ploj T,et al.Primary percutaneous coronary intervention and mild induced hypothermia in comatose survivors of ventricular fibrillation with ST-elevation acute myocardial infarction[J].Resuscitation，2007，74:227-234.

[7]Bernard S,Buist M,Monteiro O,et al.Induced hypothermia using large volume,ice-cold intravenous fluid in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest:a preliminary report[J].Resuscitation，2003，56:9-13.

[8]Holzer M,Mullner M,Sterz F,et al.Efficacy and safety of endovascular cooling after cardiac arrest:cohort study and Bayesian approach[J].Stroke,2006,37:1792-1797.

R454.5

A

1672-5654（2012）05（c）-0175-02

▲通訊作者

2012-04-21)