HIS系統中醫囑處理流程的思考與實踐

邵偉 李亞麗 趙妍

(河北省邯鄲市中心醫院 河北邯鄲 056002)

為了推動醫院的信息化建設,我院于今年2011年5月切換了新的HIS系統—創業醫院資源管理平臺。其中,醫、護工作站的醫囑處理作為臨床醫療業務中的重要組成部分,改變了傳統的手工處理醫囑方式,它基本貫穿了整個醫療服務的過程。因此,如何正確優化醫囑處理流程,避免醫囑在電腦處理中存在的危機[1],是HIS系統能否成功實施的一個重要標志。本文針對醫囑處理流程的關鍵環節,結合我院實際情況,給予了詳細的分析。

1 醫囑的產生

1.1 醫生醫囑

住院醫生輸入病人的醫囑,按類型分為藥品醫囑、檢驗醫囑,按是否計費分為計費醫囑和不計費醫囑。系統提供長期和臨時醫囑處理功能,包括醫囑的開立、停止和作廢。醫生在錄入醫囑后,確認無誤后保存提交。這里有2種情況:(1)醫生保存后未提交到護士站,可以直接編輯修改；(2)提交到護士站,護士還未復核確認時,醫生可以使用界面上的退回功能退回該醫囑,然后再次編輯修改。這樣做確保了醫生醫囑的準確性和規范性,及時避免了醫生由于疏忽帶來的差錯。

1.2 護理醫囑

護士不僅要完成醫生下達的醫囑,還要完成護理專業要求護士完成的護理任務[2]。臨床上病區護理系統給護士提供了專門的醫囑錄入界面。護士根據醫療與護理的邏輯關系需要錄入一些護理收費醫囑。這些醫囑只有護士能看到,醫生打印醫囑時并不顯示,方便了醫生護士分別管理自己的醫囑,在醫囑規范的情況下,提高了護理效率。

2 醫囑的執行

由于醫囑的執行與病人的治療密切相關,系統充分考慮了治療和護理兩種不同的處理方式,采用分開界面管理,提高了護理管理的科學性、規范性和計劃性[3]。對于護士自己錄入的護理收費醫囑,在醫囑項目執行窗口執行。而對醫生提交的醫囑護士需要進行校對,并復核確認。復核有兩種方式,單病人復核和批量復核。復核后,根據不同的醫囑類型進行相應的處理。

2.1 藥品醫囑

護士將藥品醫囑提交到對應的住院藥房,藥房發藥后,護士打印醫囑輸液單、口服卡。對于醫生的皮試醫囑,護士需要錄入皮試結果。如果有退藥的情況,護士需要向藥房提交退藥申請,藥房在確認藥品的規格、數量無誤后,執行退藥處理。

2.2 檢驗醫囑

今年7月,我院上線了上海瑞美公司的LIS系統,內嵌在病區護理系統中。護士將檢驗醫囑提交到相應醫技科室后,在該檢驗系統調出病人檢驗項目信息,產生相應條碼,然后持貼有條碼的容器采集樣本,送至醫技科室由檢驗醫師掃描條碼計費。在這個過程中,如果病人采集的標本不合格或者由于別的原因不再需要做該檢驗項目,取消該條碼,并將醫囑退回到醫生站,由住院醫生刪除,這樣保證了醫囑的完整性。

3 醫囑的停止和作廢

住院醫生在下達長期醫囑后,可以在每日藥房發藥后或護士提交藥品前,停止該組醫囑。結合護士操作實際和醫囑規范要求,停矚也需要護士復核確認。臨時醫囑只執行一次,執行完自動停止,成為歷史醫囑,從當前醫囑界面消失。醫生在下達臨時醫囑后,如果病人病情出現轉變,不再需要執行,而此時藥房已發藥,這時醫生就需要作廢該醫囑。

4 實踐中存在的幾個問題及對策

綜上所述,一條完整的醫囑大致經歷產生、執行和停止3個步驟。自我院47個臨床科室五月份使用新系統以來,也陸續發現了幾個值得注意的問題,但基本上都得到了有效解決。

(1)缺藥情況的處理。護士將藥品醫囑提交到藥房后,此時如果恰巧藥房中該種規格的藥品庫存不足,則可以點擊缺藥申領按鈕向藥庫臨時申領。實際應用中,藥庫也偶爾會出現庫存不足的情況,藥房工作人員則必須將該條醫囑退回病區。護士往往單憑發藥單無法甄別哪些藥沒有發,為方便護士核對,藥房同時打印缺藥單,護士根據缺藥單可以將相應醫囑退回醫生站,醫生改下不計費醫囑,讓病人從其它途徑買藥。

(2)作廢醫囑的處理方式。在臨床實踐中,醫生往往因為病人病情出現較大變化而臨時決定中止某些藥品醫囑的執行,如果此時藥房已經發藥,醫生需要及時作廢醫囑,而病人由于不清楚藥品是否使用而容易和醫護人員產生糾紛。這種情況下系統會在該條醫囑上畫一條橫線并注明取消字樣,同時護士需要將藥品退回藥房,系統自動在該病人帳卡上生成一條退費明細。

(3)不同醫生之間提交、停止和作廢的權限問題。系統上線初期,由于不同醫生之間可以相互提交、停止醫囑,容易造成錯誤操作的情況,同時也給某些醫療糾紛的處理帶來不便。為了改變這種混亂的狀況,通過程序控制醫生遵循誰保存誰提交的原則?？紤]到值班醫生有時候需要停別的醫生的醫囑,程序設計停囑時進行口令驗證,并在醫囑單上顯示停囑醫生的簽名。作廢和停囑的情況類似,這樣設計的目的是為了方便臨床醫生操作,最大可能地杜絕由于醫生的誤操作而造成的醫療糾紛。

[1] 魏侍萍,區麗云.使用微機處理醫囑中常見差錯與防范[J].中國護理管理,2006,6(9):37～38.

[2] 阮洪,蔣秀鳳,陸耀.護理人員醫囑錄入的現狀分析[J].中國衛生資源,2008,11(3):149～150.

[3] 屈阿敏,李靜.護士工作站在醫囑處理中的應用探討[J].中國醫學教育技術,2009,23(6):569～571.