我院藥師在完全胃腸外營養液配置工作中的作用

鄒小琴，唐微艷，黃曉青（廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧 530021）

我院藥師在完全胃腸外營養液配置工作中的作用

鄒小琴＊，唐微艷，黃曉青（廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧 530021）

目的：了解藥師在完全胃腸外營養液配置工作中發揮的作用。方法：介紹完全胃腸外營養液配置工作對藥師的要求，具體到配置環境的控制、審查配方、配置前的準備、執行配置流程、對成品質量的檢查、進行使用跟蹤等各環節對藥師的要求。結果與結論：藥師參與完全胃腸外營養處方制訂、審核和配置，能有效保證配置質量。

完全胃腸外營養液；藥師；配置

完全胃腸外營養液（TPN）廣泛應用于臨床，成為疾病綜合治療手段之一，許多患者因此而獲益。但其成分復雜，處方中含有50多種化學物質，是一個熱力學不穩定系統，配伍不當可導致乳劑及成分發生物理化學變化[1]。多年來，我院藥師在TPN配置中發揮了重要作用，利用藥劑學、藥理學等方面的知識優勢，有效地保證了配置質量，使TPN穩定、安全、有效。

1 藥師的要求

1.1 配置藥師準入制度

由于配置工作專業技術性強、風險性大、操作煩瑣，因此，操作人員必須是具有專業知識技能的藥學技術人員，并具備良好的職業道德、高度的責任感。配置人員經規范的崗前培訓，考核合格后才能上崗；負責臨床會診工作并與臨床醫師共同制訂配方的臨床藥師必須具有主管藥師以上資格。

1.2 配置藥師應有計劃地接受專業技術培訓

培訓包括無菌操作、儀器設備使用維護、環境維護、崗位標準操作規程使用等。

1.3 配置藥師衛生管理

建立配置人員健康檔案，每年至少體檢1次。傳染病、感染性疾病、皮膚病及體表有開放性傷口者不得從事配置工作。

2 藥師對配置環境的控制

由于TPN是多種營養注射液混合配置而成，成品不經過高溫消毒，直接靜脈滴注，因此產品必須是無菌、無熱源，其必須在潔凈度1萬級的配制室、局部100級的層流環境中，通過嚴格的無菌操作配置。藥師必須遵守TPN無菌配制室操作規程，以保證配置質量。

2.1 配制室專用

TPN無菌配制室專為配置TPN使用，嚴禁堆放與配置無關的東西，嚴禁非工作人員進入，以防污染。

2.2 配制室消毒

每日配液前用紫外線燈照射30min；操作臺面在配置前用75%酒精消毒。配置完畢，立即清掃擦拭干凈，確保無雜物，開啟通風設備，保持配制室的干濕度和空氣流通。每周定期用丙二醇或乳酸熏蒸，進行空氣消毒。

2.3 空氣凈化臺處理

用前檢查是否正常，并進行臺面消毒，抽吸藥液的注射器應當分開放置在固定的地方，以防拿錯。

2.4 其他環境檢測

配制室壓力、溫度、相對濕度、換氣次數及空氣微粒數目應控制，每月1次采用平板法檢測微生物生長情況。配置操作期間，每月不定時抽查環境衛生、配置人員手衛生，進行細菌培養，做到動態監控。每季度對凈化系統進行檢查，按萬級、百級凈化要求對微粒數、沉降菌進行監測，評估凈化效果，定期更換過濾網[2]。

3 藥師審查配方

我院TPN的配方均由臨床藥師和臨床醫師共同制訂，但在配置前配制藥師還要進行嚴格審查。審核處方是充分發揮藥師專業特長、確保制劑穩定合理的重要環節，只有通過審核后才能進入配置流程。藥師審核TPN處方，不僅要正確理解處方，計算出各營養制劑需加入的劑量，還應考慮各組分的兼容性及對制劑穩定性的影響。TPN成分復雜，從制劑角度看，既有脂溶性成分，又有水溶性成分，整個體系以膠體溶液、乳濁液的混合形式共存，屬不穩定體系[3]。

3.1 審查液體量是否合適

TPN的成分復雜，如總液量太少，各成分濃度相對增高，混合液穩定性差，故TPN的總液量一般不少于1500mL；氨基酸具緩沖和調節pH的作用，氨基酸越多，緩沖能力越強，故TPN中應有較高濃度的氨基酸，通常其容量不少于葡萄糖液量。葡萄糖的濃度過高時，可使部分脂肪乳顆粒表面受破壞，顆粒之間空隙消失，使脂肪顆粒凝聚，故混合液中葡萄糖的最終濃度小于23%，有利于混合液的穩定性。

3.2 審查陽離子的濃度

陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發生聚合和融合，導致分層。一般應控制：鈉離子濃度應小于100mmol·L－1（相當于氯化鈉0.58%），鉀離子濃度應小于50mmol·L－1（相當于氯化鉀0.37%），鎂離子濃度應小于3.4mmol·L－1（相當于硫酸鎂0.0408%），鈣離子濃度應小于1.7mmol·L－1（相當于氯化鈣0.018%或葡萄糖酸鈣0.068%）。

3.3 審查微量元素劑量

審查微量元素、維生素是否按每日需要量給予，如果不是，需弄清原因后再作調整。

3.4 TPN穩定性

根據相似相容原則，對于特殊配方若不加入脂肪乳的，建議也不加脂溶性的維生素，以保證TPN的穩定性。

3.5 各成分之間的配比是否合適

糖與脂肪熱量的比值范圍為1∶1～3∶1，一般為2∶1；脂肪提供25%～50%非蛋白質熱卡，非蛋白質熱卡與氮量的比值是：中度應激狀況為（100～150）∶1，高度應激狀況為（120～150）∶1[4]；胰島素與葡萄糖的比值一般為1U∶（5～10）g，最大量不超過1U∶2g，必要時通過胰島素泵外加輸入。

4 藥師配置前準備

藥師根據配方單填寫配置記錄本，注明科室、床號、姓名及處方明細，并經另一人核對。物品應準備齊全，以減少開傳遞窗或進出配制室的次數，防止增加污染。檢查注射液是否完好無損、是否過期，是否有沉淀、變色現象，小注射劑的印字是否清晰，大瓶輸液瓶蓋是否有松動現象。大瓶輸液應用水洗凈外表灰塵，滴干水。統計當天消耗的藥品數量，準備第2天的藥品。第2天配置前把大瓶外蓋剔除，酒精棉擦拭瓶口，然后放傳遞窗。小注射劑用新潔爾滅稀釋液浸泡15min，然后裝入不銹鋼鐵盒，放傳遞窗。各種物品都須在傳遞窗紫外消毒30min才能遞進配制室（脂肪乳劑避免紫外線直照）。

5 藥師執行配置流程

經多年實踐，我院藥師嚴格按一定混合順序配置TPN，保證質量穩定：（1）將電解質、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸。（2）磷酸鹽加入另一瓶氨基酸。（3）水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳。（4）將含有各種添加物的氨基酸、葡萄糖從3條通道加入營養袋中，并注意觀察是否產生沉淀物。在將大瓶輸液加入大袋的整個過程，營養袋放置震蕩器上，跟著震蕩器緩慢勻速搖晃，讓混合物充分混勻。（5）最后把脂肪乳劑加入營養袋。（6）輕輕搖動營養袋中的混合物，排氣，留樣，封口。（7）配置好的TPN包裝袋上貼上標簽，注明患者所在科室、床號、姓名、液體量、電解質和胰島素的量及配制時間、貯存條件、輸注速率等。

6 藥師對成品質量的檢查

配置完畢，由另一位藥師進行核對檢查：（1）檢查營養袋是否滲漏，有無顆粒，顏色是否合適，容量是否準確。（2）檢查最終產品的標簽是否與配方單一致。（3）檢查空瓶與配方單的藥名、數量是否相符。

藥師在確認各項核對無誤后，才能發藥。TPN最好現配現用，若暫不使用，應置于4℃冰箱冷藏，并于24h內用完。

7 藥師進行TPN使用跟蹤

每天配置前打電話到臨床科室，了解患者使用TPN的變化情況，尤其是電解質、血糖等生化指標，以作相應的配方調整，提高TPN的有效性，避免并發癥的產生，并做好記錄。如發現問題，及時追蹤，分析解決，自己不能解決的及時上報。記錄的內容要定期總結，互相學習，共同提高技術水平。

8 論

8.1 影響配置質量的藥物因素

TPN的穩定性是臨床上最為關注的問題，多種注射液混合后會發生理化性質改變以致影響穩定性。多年來大量實驗和臨床研究證明，如按一定規程配置和輸注TPN，則可安全、有效地長期、持續應用。

8.1.1 葡萄糖不能直接與脂肪乳劑混合。脂肪乳制備用磷脂作乳化劑，磷脂分子具有親水和疏水兩極，在脂肪顆粒周圍形成保護膜，脂粒的排斥作用可防止顆粒相互靠近。Zeta電位為－30mV時乳液穩定，當Zeta電位＞－14mV時，可產生凝聚。而pH值在5.0以下時可減弱脂肪顆粒的電負性而影響乳液的穩定性[5]；葡萄糖為酸性液體，其pH值為3.2～5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩定性。

8.1.2 氨基酸容量不要少于葡萄糖液體量。氨基酸分子因其結構特點能接受或釋放H+，形成正或負分子，因而具緩沖和調節pH的作用。氨基酸越多，緩沖能力越強，故TPN中應有較高濃度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。

8.1.3 電解質不能直接加到脂肪乳劑中。TPN中電解質的陽離子達一定濃度時，即可中和脂粒表面的負電荷，減除其相互間的排斥力，表現為分層、聚集、絮凝等[6]。陽離子的離子價位越高，中和負電荷的能力越強，越易促使脂粒凝聚。因此，為保證TPN的穩定性，其配方中電解質的含量應有限制，電解質不應直接加到脂肪乳中[7]。

8.1.4 脂肪乳劑加入前的考慮。微量元素與磷酸鹽應分別加入不同的溶液內稀釋，以免發生磷酸鹽沉淀；在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，確認沒有沉淀物后再加入脂肪乳[8]。

8.2 影響配置質量的人為因素

TPN配置工作有的醫院在營養科進行，有的醫院在病區自行配置。在我國法律、法規或行業規范中也沒有規定應由哪一個部門來配置，但目前普遍認為在藥劑科配置是最規范的。TPN對配置環境和配置程序有嚴格要求，若在營養科或病區配置，環境質量難以保證，更重要的是缺少藥學人員審查配方。

8.3 藥師配置TPN才能保證質量

TPN的配置其實是處方調配和制劑制備相結合的過程。藥師具有藥理學、藥劑學、藥物化學等理論知識，對TPN配置更具優勢，能保證在無菌配制室，按照無菌操作規程，配置出無菌、無熱源的性質穩定的TPN。其配方可根據患者的生理、病理情況進行調配，給臨床帶來了極大的方便與安全[9]。近年來，隨著醫院靜脈用藥配置中心（PIVAS）的建立，這項工作更多地由藥師來承擔。藥師審核營養處方、了解所有營養藥物的成分及作用、上市后藥物不良反應的追蹤及對策，并參與查房、病例討論等，能充分保證TPN配方的合理性?？梢?，藥師配置TPN才能保證質量，確保臨床使用安全、有效。

[1] 韋 曦，陳秀強，駱澤宇，等.全靜脈營養液的質量監控[J].中國藥師，2009，12（9）：1230.

[2] 常成方，黨宏偉，劉 成.全腸外營養液集中配制管理的體會[J].山西醫藥雜志，2010，39（10）：1022.

[3] 農英高，林素梅.全腸外營養液的處方合理設計和穩定性[J].中南藥學，2006，4（2）：151.

[4] 謝黎崖，伊 麗，邱杏桃.6401份全腸外營養液使用情況分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2007，7（6）：435.

[5] 楊曉軍，鐘 智，陳賽紅，等.葡萄糖和電解質對全腸外營養液中pH值和微粒穩定性影響的觀察[J].廣東醫學院學報，2006，24（2）：127.

[6] 黃義昆，梁建成，彭年秀，等.電解質對“全合一”中脂肪乳穩定性的影響[J].中國藥房，2002，13（11）：696.

[7] 范明霞，舒文琳，謝黎崖，等.電解質對全腸外營養液穩定性的影響考察[J].中國藥房，2005，16（23）：1824.

[8] 鄭 越.全腸外營養液臨床配制穩定性的評價[J].中國藥業，2011，20（24）：58.

[9] 秦 侃.腸外營養治療中全營養混合液的聯用藥物研究進展[J].中國藥房，2005，16（11）：864.

Role of Pharmacists in the Preparation of TPN in Our Hospital

ZOU Xiao-qin，TANG Wei-yan，HUANG Xiao-qing（The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China）

OBJECTIVE：To comprehend the role of pharmacists in the preparation of total parenteral nutrition（TPN）.METHODS：The requirements for every procedure and the role of pharmacist during the preparation of TPN were introduced in terms of preparation environment control，prescription check，preparation，the implementation of preparation process，product quality check，tracking for the application.RESULTS&CONCLUSIONS：Pharmacists participating in formation，verification and configuration of prescription can guarantee the quality of preparation.

Total parenteral nutrition；Pharmacists；Preparation

R942；R952

B

1001-0408（2012）34-3262-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.34.34

2012-06-29

2012-07-17）