腹腔鏡和膽道鏡在膽總管探查術中的應用體會

周金銘 田淑萍

膽管結石是膽道外科的常見疾病，腹腔鏡技術用于膽總管結石的治療的報道最早見于1991年［1］。隨著腹腔鏡技術的日益普及和不斷提高，腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石正逐漸取代傳統開腹手術，成為繼LC之后又一廣泛開展的微創外科新技術。我院2008年8月至2011年8月開展腹腔鏡膽總管切開探查術35例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組35例。男18例，女17例;年齡6～85歲，平均(50.0±7.8)歲。通過病史、癥狀、體征、B超、CT或MRCP等檢查確診，檢查提示膽總管有不同程度的擴張，內徑10～25 mm，平均15.6 mm。其中17例膽總管結石，7例左、右肝內膽管合并膽總管結石，結石大小5～20 mm，其中13例伴有膽囊多發結石。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，患者仰臥位，頭高足低15°～30°，左傾20°～30°。常規消毒、鋪巾后，采用“四孔法”于臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線和腋前線分別穿刺Trocar，劍突下為主操作孔［2］。如行膽囊切除術先用電凝鉤、超聲刀或分離鉗等解剖游離膽囊三角，處理膽囊動脈，鈦夾夾閉或用絲線結扎膽囊管，切除膽囊。再用電凝鉤、超聲刀或剪刀充分暴露膽總管，用7號穿刺針穿刺抽出膽汁證實為膽總管后，于網膜孔處放置紗布，以防膽汁及結石漏入小網膜囊。縱行剪開膽總管10～15 mm，如是小的結石或泥沙樣的可以用沖洗吸引器吸出，再用取石鉗取出;較大的結石可直接自切口處擠出或用取石鉗取出［3］。在腹腔鏡監視下自劍突下10 mm Trocar向膽總管內置入膽道鏡，行膽總管探查取石，如果結石較少(≤5個)，取石順利，確認結石已取凈，膽總管無明顯炎癥改變或炎癥輕，下端通暢者可用5-0可吸收線行一期間斷全層縫合膽總管;反之，肝內外膽管多發結石未能取凈，膽總管壁有明顯炎癥改變，膽管出血者，應選擇合適的“T”管從劍突下戳孔置入，用分離鉗將2短臂分別置入膽總管內，膽總管切口用持針器、3-0可吸收線間斷全層縫合3～5針，然后經右肋緣下鎖骨中線5 mm Trocar將“T”管引出體外，自“T”管長臂注水觀察膽總管縫合處有無滲漏，必要時加縫一針。徹底止血，用生理鹽水沖洗右上腹，吸盡沖洗液。小網膜孔置引流管，從右肋緣下腋前線5 mm Trocar引出。取出膽囊和結石，放盡氣腹，觀察各引流管位置及戳孔有無出血。縫合各切口，固定并標識各引流管。術后3～5 d視引流情況拔除腹腔引流管，術后6～8周經T管造影、膽道鏡復查確認無結石殘留者拔除T管，如有結石殘留，則經“T”管瘺管行膽道鏡取石。

2 結果

35例手術均獲成功，無中轉開腹，其中結石取凈Ⅰ期縫合7例，留置“T”管28例，手術時間(90.0～150.0)min，平均120 min，失血量(30～80)ml，術后24 h下床活動并進流食。術后住院6～13 d，平均7 d。術后6～8周經T管造影、膽道鏡復查無異常者拔除“T”管。5例有殘余結石者經“T”管瘺管行膽道鏡取石(1～3次)取凈。2例并發膽漏，引流量5～200 ml，經腹腔引流3～7 d痊愈。

3 討論

3.1 肝膽管結石是我國常見的膽道疾病，目前臨床上治療方法有開腹和腹腔鏡手術。傳統開腹手術術野顯露好，操作方便，在基層醫院或腹腔鏡手術失敗時仍是首選，但其缺點是創傷大、住院時間長、恢復慢，且手術中用取石鉗等盲目探查會造成膽道黏膜損傷或出血，術后殘石率高。而十二指腸鏡取石術即ERCP及EST，有出血、十二指腸穿孔、伴膽源性胰腺炎及反流性膽管炎等缺點［4］。

3.2 手術方法的選擇，隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡膽總管切開探查術(Laparoscopic common bile duct exploration LCBDE)是目前繼LC之后又一開展較多的腹腔鏡手術。腹腔鏡下膽總管切開、膽道鏡取石、T管引流術適應證廣，不受結石數量及大小的限制，可在術后進行膽道造影并通過T管形成的竇道取出殘余結石，但由于腹腔鏡手術對腹腔干擾小，腹腔不易形成粘連，T管周圍竇道形成慢，通常的拔管時間為6～8周，年老體弱者更要延長，給患者的生活帶來諸多不便和相關并發癥，如水電解質紊亂、異物刺激、膽道感染、膽漏等。而腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術則避免了放置T管所致的并發癥，減輕了患者長期帶管造成的痛苦，恢復快，住院時間短，費用低［5］。但其適應證目前尚無定論，我們認為膽總管直徑≥1 cm，結石數目少于5個，膽總管無明顯炎癥改變或炎癥輕，確認膽道無殘余結石，膽總管下端通暢，不合并胰腺炎，則行一期縫合，不符合上述條件者，則行T管引流。

3.3 手術經驗 LCBDE是以傳統的開腹手術探查為基礎，且兼具軟硬鏡微創技術的優勢，因此要求術者除具有相當的開腹治療膽道結石的經驗外，更重要的是要有熟練的腹腔鏡、膽道鏡探查技巧和熟練的腔內縫合打結技術。我們的經驗是:①先除切膽囊，避免因反復牽拉膽囊管影響血運，造成術后膽囊管殘端壞死，出現膽漏。②膽總管切開部位:宜選擇膽總管第1段前壁，切口長約1.0～1.5 cm左右，以能夠取出結石為宜。③膽道鏡探查:一般先探查膽總管下段，再探查肝總管及肝內膽管［6］。④取石方式:細小的或泥沙樣的結石可以用沖洗吸引器吸出，再用取石鉗取出;較大的結石可直接自切口處擠出或用取石鉗取出。對于結石較大較多利用取石網籃取出困難，或結石嵌頓于膽總管下段無法取出時，可用等離子體碎石儀碎石后再取［7］，或術后通過T管竇道再取。⑤縫合時一定要注意全層間斷縫合，采用外科結結扎。若行T管引流可經常長臂注水，以了解縫合是否滿意，如有漏膽可間斷加縫1針。所有患者均應在溫氏孔附近留置引流管，以便發生膽漏時能及時發現和處理。⑥并發癥的處理:本組5例殘余結石的原因為2例肝內膽管結石，2例結石較大較多反復套取未果，1例結石嵌頓于膽總管下端未取出。術后6～8周由T管竇道通過1～4次膽道鏡取石或輔以等離子體碎石，將結石取凈。2例術后并發少量膽漏，考慮于開展初期縫合技術有關，通過腹腔引流后治愈。

綜上所述，我們認為腹腔鏡膽道探查術的療效優于傳統開腹手術，LCBDE一期縫合術的療效又明顯優于T管引流術，嚴格掌握適應證及擁有熟練的腹腔鏡、膽道鏡探查技巧和腔內縫合打結技術是手術成功的關鍵。隨著腹腔鏡、膽道鏡設備和技術的進步，腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石將最終取代傳統開腹手術，成為安全可靠的常規微創手術方式。

［1］Philip EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountened laparoscopic cholecystectomy.Probl Gen Surg，1991，118:38-40.

［2］TokumuraH，Rikiyama T，Harada N，et al.Laparoscopic biliary surgery.Nippon Geka Gakkai Zasshi，2002，103(10):737-741.

［3］陳德興.微創膽道外科手術學.北京:人民衛生出版社，2008:190.

［4］劉英.腹腔鏡手術治療肝膽管結石.腹部外科，2008，21(2):69-70.

［5］Tinoco R，Tinoco A，EI-kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.Ann Surg，2008，247(4):674-679.

［6］張濤，凌亞菲，郭建平.腹腔鏡配合膽道鏡治療肝內膽管結石.中華內鏡雜志，2008，14(3):290-291，294.

［7］朱紹輝，王建國.腹腔鏡膽總管探查一期縫合43例臨床分析.中國微創外科雜志，2010，10(7):648-649.