肥胖產婦椎管內麻醉穿刺體會(附40例病例分析)

李國臻 劉曉彬 林威威 蔡成祥

剖宮產術既要求鎮痛完善、肌肉松弛滿意、對產婦的生理功能影響輕微，又要保證子宮胎盤血液灌注不受影響，還應避免母體用藥物對胎兒產生不利影響。最常用的麻醉方法是硬膜外阻滯，其次是蛛網膜下隙阻滯。我院產科手術近年來采用腰麻硬膜外聯合阻滯麻醉，它結合腰麻和硬膜外麻醉的特點，起效快，肌肉松弛良好，用藥量少，術后可接鎮痛泵行硬膜外鎮痛。在臨床麻醉中，經常碰到一些肥胖的患者，無法摸清脊柱中線及椎體間隙，給實施椎管內麻醉穿刺造成極大的困難，導致穿刺失敗，不得不改用全身麻醉完成手術。筆者經過長期臨床實踐，認為采用側入法結合特殊定位法進行椎管內穿刺能大大提高麻醉的成功率。現在介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例自愿接受剖宮產手術的肥胖患者，術前體檢所有患者均無法摸清脊柱中線及椎間隙，年齡20～32歲，ASAⅠ-Ⅱ級，體重85～100 kg，身高155～167 cm，脊柱均發育正常，穿刺部位無感染。所有患者均簽署麻醉知情同意書。術前常規檢查血常規，出凝血時間及心電圖。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通道，輸入聚明膠肽10 ml/(kg·h)，常規監測心電圖、無創血壓及脈搏氧飽和度。將手術床放置水平位，患者采取左側臥位，雙肩連線 及雙側髂嵴的連線與手術臺垂直，大腿屈曲盡量靠向軀干，頭和頸向胸部彎曲，使腰椎達到最大的屈曲，使棘突彼此分開，通過第7頸椎棘突和臀縫作一條直線即是中線，然后通過右側髂嵴最高點向中線作垂線，與中線的交點即可當做是腰3、4間隙或腰4椎體，常規消毒鋪巾，在此交點左側旁開1.0～1.5 cm以左手大拇指壓緊皮膚用2%利多卡因5 ml做局部浸潤麻醉，右手持穿刺針以此浸潤點作為穿刺點進行穿刺，用左手中指指頭壓住髂嵴最高點、大拇指指頭壓住中線與垂線的交點進行定位，以免穿刺時皮膚滑動交點移位，右手邊進針邊估計針桿與中線的夾角，如針尖碰到骨質可上下適度調整針尖方向再進針或調整針桿與皮膚的夾角，當針尖進入椎板間隙后針桿就比較固定，上下椎板之間的位置就是黃韌帶，這時可感覺明顯的硬度變化，進一步進針，穿過黃韌帶即進入硬膜外隙，便可實施蛛網膜下腔阻滯了。

1.3 觀察指標 觀察穿刺成功率、穿刺是否一次成功，記錄穿刺操作時間(從穿刺開始到到達硬膜外腔的時間)，觀察穿刺過程有無神經血管損傷、有無血腫形成等。

2 結果

按此定位法和穿刺法39例患者均穿刺成功，其中29例穿刺1次成功，6例穿刺2次成功，4例穿刺3次成功，1例穿刺失敗，穿刺成功率為97.5%，穿刺操作時間最長為9 min，最短為0.2 min，平均穿刺操作時間為3.659 min，無一例出現神經損傷，6例在穿刺過程中皮下有出血，經壓迫止血后術畢觀察出血均已停止，所有患者術后均無血腫形成，1例穿刺失敗是因過度緊張無法配合而終止穿刺，采用全身麻醉。

3 討論

對于肥胖產婦，麻醉醫生面臨著巨大的挑戰和困難，很多麻醉醫生碰到此類患者覺得穿刺無從下手，具體技術困難包括患者正確擺體位，確定中線及椎間隙。側臥位時重力吸引脂肪塊下垂遮蔽中線，皮膚到硬膜外間隙的深度增加，再加上產婦腹部隆起，側臥位時腰椎不能達到最大屈曲，這些都直接導致無法確定中線及椎間隙，以致無法定位穿刺點及無法進行椎管內麻醉。以手術臺面作為參考水平面，將患者背部放置與臺面垂直，使脊柱保持水平并平行于臺面的邊緣，便于依據第7頸椎棘突和臀縫的連線來確定中線［1］;囑患者大腿屈曲盡量靠向軀干，頭和頸盡量向胸部彎曲，使腰椎盡量達到最大彎曲，不僅是為了使棘突彼此分開，還是為了使腰椎盡量向外突出［2］，減小硬膜外與皮膚表面的距離，以右側髂嵴最高點向中線作垂線，與中線的交點即可認為是選擇進行腰麻穿刺的椎體間隙或椎體。直入法一般適合于椎間隙定位較清楚的患者，且直入法往上下左右調整角度的范圍較小，對于此類因腰背部脂肪過多而無法確定中線及椎間隙的患者，需要邊進針邊探方向，在盲探中尋找椎板間隙，應優先采用側入法，由于硬膜外間隙中央處最寬，且硬膜外靜脈、脊髓動脈或脊神經根多分布于間隙兩側，故穿刺針針尖與黃韌帶的交點應在硬膜外間隙的中線上［1］，也亦應在通過脊柱中線并與背部垂直、與臺面平行的平面上，只有這樣才能避免損傷神經、血管，所以穿刺過程中應注意觀察和適當調整針桿與背部的夾角，以椎體骨質為參照物上下左右調整針尖方向尋找椎板間隙，要求針尖始終對準棘突中線的矢狀面前進。經過臨床實踐，我們認為，采用此定位法結合側入法法能大大提高肥胖產婦椎管內麻醉穿刺的成功率，是一種值得推廣的方法。

［1］婁鋒，王子峰，牛鳳荔，等.產科麻醉與鎮痛.第1版.北京:人民軍醫出版社，2008:144-147.

［2］張勵才，劉求理，魏博源.麻醉解剖學.第1版.北京:人民衛生出版社，2000:230.