早期微創治療硬膜外血腫的臨床體會

賈曉娜

硬膜外血腫在顱骨、硬膜外腔內和硬腦膜間發生，其中86%為急性發生，其他類型血腫臨床也可見，在外傷性顱內血腫的患者中發生率占30% ～40%［1］，因此病發病較急，故及時治療對預后起著關鍵作用［2］。近年來，CT已廣泛應用于臨床，以頭部CT對硬膜外血腫的患者進行檢查便可明確診斷，微創技術日趨應用于臨床，本次研究選擇2008年1月至2010年1月我院收治的硬膜外血腫的患者40例，在早期行鉆孔引流并加入尿激酶進行沖洗的方法治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，男31例，女9例;年齡23～76歲，平均47.3歲。受傷原因:高處墜落傷7例，打擊傷10例，交通意外傷23例。嘔吐21例，頭痛35例，13例單側肢體無力。頭顱CT顯示:13例為顳頂部血腫，20例為額顳部血腫，頂枕部血腫7例，血腫量按多田計算為20～40 ml者25例，15 例為41 ～60 ml。

1.2 入選標準 患者不伴有嚴重腦挫裂傷和腦內血腫等合并癥，硬膜外血腫診斷明確并且需要實施手術，格拉斯哥昏迷評分(GCS) ＞9 分［3］。

1.3 排除標準 患者合并胸腹部、腦內外傷并且生命體征呈不穩定表現者;瞳孔有散大表現并為深昏迷者;中線移位CT提示＞1 cm者;骨折線橫跨比較重要的靜脈竇者及有嚴重粉碎性骨折者;外傷史不明者。

1.4 手術方法 31例患者受傷至手術時間＜6 h，9例為6～12 h。手術部位依據CT檢查確定，局部1%利多卡因浸潤麻醉，取長約3 mm的直切口在血腫最深處，在鉆孔后使骨窗直徑擴大約2.5 cm，在視野內電凝止血并行血腫吸除，把硬腦膜常規懸掛，置帶側孔的引流管在血腫腔內置入，對創口行嚴密分層縫合。依據CT檢查提示的血腫殘余量，在術后12 h左右對腫腔取尿激酶3U用生理鹽水5 ml進行沖洗，至血腫消失，1～3次/d。

2 結果

本組患者病癥在術后24 h后均明顯緩解和減輕，血腫占位效應CT顯示明顯改善，術后半年對患者進行隨訪觀察，無嚴重手術并發癥的發生。

3 討論

顱腦損傷硬膜外血腫在青壯年群體中較為常見，約為3/4的患者腦膜中動脈因骨折致損傷并引起硬膜外血腫［4-5］。其發病率在閉合性顱離損傷中占2%～3%。硬膜外血腫包括急性、亞急性和慢性。急性硬膜外血腫依據出血速度及出血原因、血腫大小可分為兩種:腦膜中動脈和中動脈分支因顱骨骨折被撕裂，出血常呈迅猛表現，血腫呈急性或亞急性，較大血腫量，多發生在顳頂部、額顳部、額頂部;若是腦膜板障靜脈和中靜脈及穿通顱內的導血管在骨折中損傷，或者出現小撕裂在靜脈竇發生時;篩前動脈及分支在前顱窩骨折損傷時;頭部并無骨折但在受外傷后，顱骨瞬間因外力變形，使顱骨與硬膜分離，微血管在硬膜上撕裂時，所致的血腫量均較小，出血也均緩慢，其中較為常見的是急性硬膜外血腫。傳統的血腫清除術一般為在全麻下顱骨開瓣進行，特別是對于患者病情惡化快，繼發昏迷時間短，甚至有腦疝發生時，更應開顱去骨瓣減壓和血腫清除。但術中有較多出血量，又需較長時間，合并臟器功能不全或年老休弱者不易接受。對于無腦疝和繼發性昏迷發生的患者，保守治療可使進一步損傷減輕，降低并發癥的發生率，但自行吸收針對硬膜外血腫來講較為緩慢，故仍需行手術治療為佳。

為避免術中/術后出血加據，術中應盡量避開腦膜中動脈主干和分支體表投影;加用適量的強化安靜劑來維持患者術中血壓的平穩，可吸除血腫較多的一部分血凝塊，但不能強行分離清除在硬腦膜表現附著的血凝塊，以免導致廣泛滲血;應及時對早期腦疝或已有腦疝的患者進行開顱手術來進行減壓;所采用的穿刺卡不宜太長;術后對患者的生命體征進行嚴密觀察，若癥狀出現加重現象應及時實施開顱手術進行治療。

硬膜外血腫采用早期微創術進行治療，在局麻下進行，具有創傷較小、較高安全性、效果理想、患者在術后可盡快恢復的優點，不需要對顱骨進行修補，價格患者容易接受。但應注意手術時間的選擇，提高手術者水中，避免因早期手術而出現術中活動性出血。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學.湖北科學技術出版社，2005:438.

［2］劉寶田，李金偉，郭慶榮，等.顱內血腫微創清除術治療高血壓性腦出血34例療效觀察.山東醫藥，2004，14(15):49.

［3］李和，等.顱骨鉆孔置管注入尿激酶引流治療硬膜外血腫32例.第四軍醫大學學報，2004，25(18):1726.

［4］Montes JM，Wang JH，Fayad PB，et al.Stereotactic computed to mogranicguided aspiration and throm bolysis of intracerebral henatom:protowl and prliminary experience.Stroke，2000，31(4):834.

［5］何東風，沈錦輝.微創顱內血腫清除術治療基底節區腦出血死亡原因分析.基層醫學論壇，2008，12(3):205-206.