惡性腫瘤患者采用鎖骨下靜脈置管化療的護理觀察

許建茹 段冬梅

腫瘤患者在化療過程中，由于化療藥物的毒副作用，患者常常承受靜脈炎及滲透性損傷的痛苦。建立一條好的靜脈通道，可減少重復靜脈穿刺的痛苦，還能避免化療藥物對外周靜脈的破環和局部組織的刺激，為腫瘤患者提供了一條無痛性治療途徑，從而保證化療的順利進行。鎖骨下靜脈置管術由于導管開口于中心靜脈，管口周圍的血流量比末稍靜脈大，壓力高，液體容易輸注，而對刺激性的藥物輸注時血管壁不會造成傷害，目前廣泛用于臨床［1］。現對我科112例鎖骨下靜脈置管患者護理措施進行總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2010年9月在本科接受鎖骨下靜脈置管患者共112例，其中男63例，女49例，年齡21～85歲，均為化療患者。置入管的長度為10～15 cm，時間最長可達3月。

1.2 材料與操作方法

1.2.1 材料德國史密斯公司的深靜脈留置管一套，無菌貼膜，10 ml注射器2副、生理鹽水10 ml 3支、碘伏、正壓接頭1個、利多卡因針1支。

1.2.2 操作方法 患者去枕平臥，在兩肩胛之間脊柱正中墊墊高，使穿刺點盡量暴露，頭部轉向置管對側，選取鎖骨下緣中內1/3交界處向下1.5～2 cm處為進針點。常規消毒、鋪巾，用1%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉。穿刺針連接裝滿肝素鹽水的注射器，針尖與皮膚所呈角度＜30°。向甲狀軟骨與胸骨上切跡連線中點方向進針，邊進針邊抽吸，見抽出暗紅色血液停止進針，表示已進入鎖骨下靜脈，囑患者屏息或減慢呼吸，置導絲，后置入中心靜脈留置導管，深度為10～15 cm，用注射器回抽，血液回流順暢，說明置管成功，局部用敷料包扎、固定或用透明膜粘貼固定。

2 護理

2.1 心理護理 采用正確的心理指導，將健康教育貫穿治療全過程［2］。置管前向患者介紹置管的優點。如:使用鎖骨下靜脈置管可減少頻繁穿刺帶來的痛苦和不適，減少化療藥對血管的刺激以及可能引起的化療靜脈炎，解除其心理負擔，積極配合鎖骨下靜脈置管。

2.2 一般護理 術前應該細檢查患者的全身情況，注意有無胸廓畸形、肺氣腫及凝血障礙，檢查患者穿刺部位，選用無皮膚感染或者未行放療部位為穿刺點。穿刺時穿對襟衣服，保持穿刺點清潔。

2.3 預防感染的護理

2.3.1 大多數感染是皮膚微生物遷移而至，為降低感染的發生率，應特別注意對操作者的手和患者的皮膚進行廣泛而嚴格的消毒［3］。

2.3.2 穿刺及縫合部位使用無菌透明貼膜固定，隨時觀察穿刺點有無紅腫、熱、痛、膿性分泌物等炎癥發生。

2.3.3 置管成功后24 h內局部換藥1次，以后隔日換藥1次，如發現貼膜潮濕、污染、脫落而危及導管時應及時更換，禁止將脫出部分消毒后送入血管，應回抽血液保證其在血管內，并做好記錄，妥善固定即可。消毒應全面，應注明置管和更換的時間。

2.3.4 輸液完畢后，外余導管及貝朗接頭消毒并用無菌紗布包裹，妥善固定。正壓接頭每周更換1次。

2.3.5 如出現全身感染的癥狀而又排除其他感染時，應果斷拔管，將導管前端做細菌培養和藥敏試驗，選擇有效的抗生素治療。

2.4 預防堵管的護理

2.4.1 輸液時應加強巡視，防止因輸液瓶內液體滴盡，調節器關閉，輸液泵停機等致血液反流入導管，防止輸液管扭曲、受壓。

2.4.2 對血液黏稠度高，肺部感染并發咳嗽以及便秘，導管腔較細輸液不暢者，防止靜脈壓增高，造成血液反流。

2.4.3 在靜脈輸入高營養物質、脂肪乳、氨基酸及輸血前后，應用20 ml0.9%NaCl溶液沖管后，再行封管。

2.4.4 輸液完畢后，用肝素鹽水10～15 ml正壓封管。

2.5 預防脫管的護理

2.5.1 加強巡視，以便及時確認有無導管脫出。

3.5.2 意識模糊或躁動患者，對肢體進行必要的約束，防止拔管。

2.5.3 固定好導管，縫皮時應打雙結固定，將導管在貼膜外1 cm的部分再用1條膠布固定，以緩解導管可能受到的拉力。

2.6 保持導管通暢:

2.6.1 保持導管良好的位置，避免過度活動，經常檢查導管是否有扭曲、折疊，一旦發現及時處理。

2.6.2 每日輸液前先用10 ml空針抽吸5 ml以上0.9%生理鹽水，先抽回血(回血不能到肝素帽內)，正確有效的封管是保證輸液通暢的關鍵。

2.6.3 輸入血液、血液制品及高粘稠液體應放在中間進行，前后用生理鹽水沖管以免因粘度增加引起導管阻塞。

2.6.4 連續輸液者，應每天更換輸液器及針頭，導管遠端肝素帽每周更換1次，并在護理記錄單上反映出來。

2.7 堵管的護理 出現留置管不通時，考慮血栓形成不超過24 h時，0.9%氯化鈉100 ml及尿激酶10萬單位，用20 ml針管抽滿藥物后盡可能抽吸，千萬不能強行加壓注射，防止血栓進入血管。

2.8 拔管 指征為:①置管時間超過所要求的期限。②穿刺處有感染。③固定線斷裂，導管部分滑出。④治療結束者。方法:常規消毒局部，剪斷縫線，用2%碘酒棉簽壓在穿刺點上，輕輕拔出導管，以免導管斷裂，局部用消毒紗布按壓20 min左右固定包扎3～5 d。注意觀察有無出血及感染。

2.9 健康教育及出院指導 鎖骨下靜脈置管導管可留置體內3個月，患者可能帶管多次出入院，住院期間由專業人員護理，出院后應指導患者及家屬掌握相關知識。出院前介紹日常生活注意事項，導管和穿刺處護理。如避免穿刺手臂提舉過重物品及持重鍛煉，避免游泳等浸泡活動，穿脫衣時防止導管拉出。保持局部清潔干燥，注意觀察穿刺部位有無紅腫脹、疼痛、滲血液、敷料有無脫落等異常情況，如有異常及時來院處理。洗澡時建議用保鮮膜包裹穿刺部位，洗澡后應檢查敷料是否需要更換。導管可進行常規輸液或輸液泵給藥，嚴禁用于造影劑高壓注射給藥。

3 總結

鎖骨下靜脈置管是一項方便、有效、創傷小、安全性高的置管技術，因鎖骨下靜脈置管導管遠端達上腔靜脈，血管較粗，血流充分，化療藥物通過鎖骨下靜脈置管注入血管后迅速被稀釋，從而解除了藥物對血管壁的刺激，避免了藥物引起的外周淺靜脈炎及滲漏性損傷，患者可在無任何痛苦的條件下順利完成整個化療療程，極為有效的保護了患者的外周血管［4］。鎖骨下靜脈置管技術的應用，給腫瘤治療開辟了一條新的靜脈給藥途徑。在腫瘤患者的化療過程中有較高的臨床價值，提高了腫瘤患者的生存質量，減輕了護士工作量，提高了患者滿意度。

［1］卜篇寰，楊其云.鎖骨下靜脈的解剖位置與穿刺點．護理學雜志，2004，11(3):16-169．

［2］張蘭香，姜珍，謝玉娟.PICC在腫瘤化療中應用及護理體會．中國交通醫學雜志，2005，19(1):93-94.2．

［3］姜慧，朱惠芳，武軍.52例化療患者中心靜脈導管感染初步調查．實用護理雜志，2000，16(6):33-34．

［4］曹亞紅，陳秀敏，等.經外周靜脈穿刺植入中心靜脈置管與股靜脈置管的比較．實用護理雜志，2000，16(8):40.5．