“2012年中國長春慢性盆腔痛專題研討會”在吉林省前衛醫院成功舉行

由《中國微創外科雜志》編輯部、吉林省前衛醫院、美國俄亥俄州利曼市醫院共同主辦的“2012年中國長春慢性盆腔痛專題研討會”于2012年10月24～26日在吉林省前衛醫院成功舉行。吉林省微創外科專家，現任中華醫學會吉林省分會理事、普外科專業委員會副主任委員、腹腔鏡學組組長，吉林省醫師協會普外專業委員會副主任委員、吉林省科協常委，吉林省前衛醫院院長暨吉林省微創外科研究所所長陳德興教授任大會主席并致歡迎詞，吉林省衛生廳副廳長侯明山到會，做了題為《群英聚春城，為婦女送健康》的重要講話，侯副廳長在講話中肯定了吉林省前衛醫院婦產科，為吉林省廣大婦女同志健康所作出的巨大貢獻，號召全省醫療衛生單位積極推廣先進技術，支持優質衛生技術項目快速發展。大會邀請了國內外多名專家。其中全球子宮內膜異位癥和盆腔痛醫師協會（GSEPS）主席，美國婦產科學院院士，俄亥俄州利曼市醫院外科部主任Maurice K.Chung教授在開幕式上致以熱情洋溢的講話，對前衛醫院婦產科在治療盆腔痛方面所做的貢獻表示贊賞。陳德興教授代表北華大學聘請Maurice K.Chung教授為客座教授并發放聘書。到會專家就慢性盆腔痛的診療方面做了精彩演講，有來自遼寧、黑龍江、內蒙古以及吉林各地區近200人參加了會議。

Maurice K.Chung教授在大會以《如何評價和治療慢性盆腔痛》為題作了精彩演講。他提出：慢性盆腔疼痛的特點是多種疾病重疊的存在，有35％～75％的女性慢性盆腔痛患者患有子宮內膜異位癥（EMS），而超過30％的盆腔疼痛起源于膀胱；MRI和CT是診斷輸尿管子宮內膜異位癥最好的方法，在有對比造影的情況下可以發現是否有尿路梗阻；內臟間的交叉反應在慢性盆腔痛中有重要作用，這可以解釋為什么有的EMS婦女在EMS病灶去除后疼痛仍持續存在。因慢性盆腔疼痛就診婦科的婦女38％～85％有間質性膀胱炎。肌肉骨骼系統異常，盆腔韌帶損傷，肌肉薄弱，因子宮和胎兒的重量而引起的脊柱位置偏低引起的不良姿勢，特別是產后腰椎前凸，胸椎后凸（稱為典型的盆腔疼痛姿勢），不良姿勢同時促使拮抗肌無力，導致盆腔觸發點形成的不平衡，盆腔高張力，最終導致盆腔疼痛。治療方面：腹腔鏡內異癥病灶切除術、輸尿管松解術對于大部分內膜異位癥病人是一種有效的治療方法，但復發不容忽視。對于有抑郁癥的慢性盆腔痛患者，要用抗抑郁藥物進行治療，常用的有三環類抗抑郁藥（如阿米替林、多慮平）和選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS，如舍曲林）；觸發點局部注射麻醉藥封閉。肌肉、筋膜觸發點與慢性盆腔痛的關系已被公認，研究顯示，在腹壁、陰道、骶部的觸發點局部注射麻醉劑，能緩解68％慢性盆腔疼痛。而陰部－盆腔神經阻滯效果好，創傷性小，不僅對外陰神經痛有效，對慢性盆腔痛也有良好的療效。鉀離子試驗診斷間質性膀胱炎有不容忽視的作用，肝素治療間質性膀胱炎效果良好。

來自北京大學第三醫院的郭紅燕教授在《藥物在治療盆腔痛中的地位和作用》專題講座中提出：口服避孕藥能顯著改善痛經，機制可能是抑制排卵，抑制子宮不自覺收縮，穩定雌、孕激素水平，從而降低與月經相關的疼痛和緩解相關癥狀，這些機制可能同時參與了口服避孕藥診療其他婦科疼痛的過程。許多臨床試驗證明，在緩解EMS相關盆腔痛上，GnRHa與達那唑效果相當，但是有一項研究表明，對可疑的EMS患者應用GnRHa不論這些患者事實上有沒有EMS，均有很好的止痛效果，盡管婦產科醫生普遍認為GnRHa對EMS相關疼痛的治療特別有效，實際上，GnRHa對慢性盆腔淤血綜合征、間質性膀胱炎、腸易激惹綜合征同樣有效。心理因素在慢性盆腔痛的發病中占主要作用，慢性盆腔痛患者中有部分是源于疼痛而伴有焦慮癥狀，二者互相影響，因此建議應將神經精神方面的評估和診療作為慢性盆腔痛的診療常規。

北京協和醫院的朱蘭教授在大會上作了《慢性盆腔痛的診治策略》精彩演講。慢性盆腔痛和痛經是子宮內膜異位癥常見的首診主訴和重要的臨床表現，以下幾點提高慢性盆腔痛的治療效率：①良好的情感溝通，有助于弄清楚其最早病因，并可以保持病人的回訪率，有利于制定個性化的治療方案；②注意精確的診斷，包括患者對治療的反應；③根據病情選擇循證醫學證明有效的治療方法。保守治療方法包括有氧訓練，局部熱療，放松療法，高頻電神經刺激（TENS），傳統藥物有對乙酰氨基酚、非甾體消炎藥、激素，新藥有維生素B1、維生素E、鎂劑、魚油等。手術治療：腹腔鏡下子宮內膜異位灶電凝和切除；卵巢巧克力囊腫剔除和放置釋放孕激素的曼月樂環；對于不明原因的慢性盆腔痛，可采用子宮神經切斷，對有血供的致密粘連可進行粘連分解，無效時最終可考慮采用子宮切除解決所有類型的慢性盆腔痛。

中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科第二微創婦科主任趙福杰教授在大會上作了《保留神經平面的腹腔鏡下子宮廣泛切除術》的演講，保留神經應該是全方位的，從腹主動脈旁淋巴結切除到膀胱宮頸韌帶，從交感神經到副交感神經。有些研究認為保留神經與否沒有差別，原因是手術范圍不足以達到PIVERCLOSS3。保留神經不成功（方法有問題），忽略了腰內臟神經的保留，骶前淋巴結切除時未保護上腹下叢，僅保留腹下神經，未保留盆腔內臟神經。在骨盆的兩側與來自于骶交感神經干的骶內臟神經和副交感盆腔內臟神經組成下腹下神經叢，副交感神經主要來源于S2～S4，宮骶韌帶是非常重要的解剖結構，下腹下神經的遠端形成直腸叢（直腸末端和肛門），陰道叢，膀胱叢（膀胱、尿道、陰蒂）。子宮廣泛切除術中避免損傷自主神經的主要環節：腹主動脈旁淋巴結切除時避免損傷腰內臟神經；骶前淋巴結切除時避免損傷上腹下叢；切斷宮骶韌帶時避免損傷腹下神經；處理主韌帶時避免損傷盆腔內臟神經；處理宮骶韌帶和主韌帶時避免損傷下腹下神經的近端；處理膀胱陰道韌帶和陰道旁組織時避免損傷下腹下神經遠端；處理主韌帶時避免損傷盆腔內臟神經。盆腔內臟神經位于主韌帶的下方，神經的上方為主韌帶的主體，主要包括韌帶和血管（子宮深靜脈）。切斷主韌帶后，于其下方向子宮方向分離，可以到達其與腹下神經交匯的部位，即所謂的“T”形結構，并且形成下腹下神經叢。淋巴結切除的質量十分重要，為了保證手術質量，需要斟酌手術方式，淋巴結切除減少了術后輔助放療的實施。在臨床實際操作中，我們要勇于糾正所犯的錯誤，改變我們的治療策略。

吉林省前衛醫院婦產科主任國曉梅教授在《子宮內膜異位癥與慢性盆腔痛》專題講座中提出，疼痛是子宮內膜異位癥最主要的癥狀，約70％的患者有不同的疼痛癥狀，表現形式多樣，如痛經、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛和大便痛等。定位不清，常放散到腰部、大腿內側等部位，可伴有泌尿道和腸道刺激癥狀，如排尿不適、尿頻、尿急、大便次數多，便秘和排便不盡感，可伴有精神和心理問題，如抑郁、煩躁、焦慮、易怒、失眠等。關于疼痛，疼痛是復雜的心理和生理過程，是一種不愉快的主觀感受，疼痛產生的必要條件包括神經纖維末梢、神經遞質、傷害性刺激。內異癥疼痛刺激的主要物質基礎和解剖基礎：病灶中的神經末梢，病灶周圍的致痛物質（不同內異癥的類型和部位對疼痛有影響，內異癥疼痛與深部病灶關系密切）；認為內異癥病灶可以發展生成自身的神經，從而在病灶和中樞神經系統建立起直接的雙向的交互作用，這種機制中神經系統動力學和激素反應的改變產生巨大的個體差異，使得某些女性的疼痛獨立于其疾病。手術治療內異癥疾病短期內效果較著，但復發率較高，可能由于：神經重塑，生殖道在重新激活疼痛中有其作用，經血逆流，孕激素抵抗，排卵、激素及炎癥介質的環境影響等，手術可能無法完全切除病灶。深部浸潤子宮內膜異位癥患者70％～80％有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行，痛經多為繼發性，非經期疼痛（即慢性盆腔疼痛），性交痛及肛門下墜或者大便疼痛。

Maurice K.Chung教授現場演示了盆腔深部異位灶切除手術，并作了精彩的解說，指出內異癥的治療目的：減滅和消除病灶；減輕和解除疼痛；改善和促進生育；減少和避免復發。內異癥的基本治療：去除病灶；恢復解剖；減少復發；預防惡變。手術治療的優點：可以切除或者破壞病灶，解除盆腔神經的受壓；減少內異癥病灶負荷；減少炎癥相關細胞因子和生長因子的水平。手術治療的局限性：不能完全切除病灶；不能防止新病灶的形成；手術的風險和并發癥。

近3天的會議節奏緊湊，內容充實，到會的中外專家通過專題講座、現場手術演示等多種形式，對目前慢性盆腔疼的熱點、難點，新技術、新方法等進行研討，參會者非常滿意，達到了預期效果。

吉林省前衛醫院與美國俄亥俄州利曼市醫院協作成立盆腔痛診治中心，歡迎各位同道與我們共同探討盆腔痛診療，共同尋找治療盆腔痛疾病的最佳治療方案。