超聲聯合彈道經皮腎鏡碎石術治療腎鑄型結石的手術護理配合

孫紅玲 陳 瑜 梁瑩珠

（廣州醫學院第一附屬醫院微創中心手術室，廣州 510000）

經皮腎鏡取石術治療腎鑄型結石由于結石體積大、分布范圍廣、常合并泌尿系感染等因素，手術時間較長，手術難度較大，手術并發癥的發生率相對較高［1］。2010年10月～2012年1月，我院采用經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療68例腎鑄型結石，手術效果滿意，現將手術的護理配合體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男43例，女25例。年齡21～65歲，平均42歲。結石直徑5～11.3 cm；左側38例，右側30例。術前常規行B超、腹部X線片、靜脈腎盂造影或CT確診。輕度腎積水27例，中度33例，重度腎積液8例。合并高血壓病5例，糖尿病3例，冠心病3例，腎功能不全4例。

1.2 手術方法

連續硬脊膜外腔麻醉或氣管插管全麻。先取截石位，患側逆行插入并留置F5輸尿管導管后取俯臥位，腎區腹部下墊一小枕（10～15 cm）或調整手術床，使腰部成低拱形。根據C形臂X線定位和結石的具體情況選擇肋間隙及穿刺點，術中沿輸尿管導管注入造影劑后用C形臂X線機定位，以F18腎穿刺針穿刺，腎積水不明顯者逆行注水，拔出針芯見尿液流出后置入0.032英寸斑馬導絲，以筋膜擴張器從F8開始，以F2遞增，擴張至F26，留置F26的塑料外鞘，建立經皮腎取石通道。采用Olympus F22經皮腎鏡，瑞士EMS第3代超聲彈道碎石裝置粉碎結石，利用負壓吸引和液壓灌注泵沖洗出小結石。結石取凈后通過斑馬導絲逆行插入雙J管，留置F24硅膠管作為腎造瘺管。有殘余結石者，可考慮再次取石或以后行ESWL，雙J輸尿管導管視具體情況保留1～4周。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理 術前心理護理及體位訓練是確保手術順利完成的關鍵［2］。術前一天訪視，耐心細致地回答患者的疑問，消除患者對手術的顧慮，使其能以較放松的心態面對次日的手術。教會患者練習俯臥位姿勢，俯臥位時胸前墊一軟枕，雙手臂放松自然放置于頭部兩側，頸部放松，頭部可以根據患者的舒適程度更換方向。

1.3.2 術中配合 ①合理放置各種儀器并確定各種儀器均處于正常工作狀態。截石位逆行置管時，一般將攝像系統置于術者的右上方，灌注泵置于術者的左上方，器械車置于術者的后方或右下方，由助手協助傳遞器械。由截石位轉為俯臥位后，術者在患者的術側，迅速將攝像系統置于術者對面的右上方，灌注泵置于術者的左上方，EMS碎石機置于術者的右邊并連接負壓吸引器，器械車置于術者的后方。②合適的手術體位在手術過程中對手術病人的安全、手術操作有重要作用［3］。麻醉成功后協助患者取截石位，留置F5的輸尿管導管后再取俯臥位。俯臥位時腹部墊軟墊，墊高10～15 cm以突出穿刺部位及限制腎臟隨呼吸活動，雙手臂置于墊有軟墊的可調節托手架上，遠端關節低于近端關節在肘部，膝關節及小腿下墊軟墊，踝部背曲，足趾懸空［4］。氣管插管全麻的患者則在頭部下置啫哩頭墊，并避免壓迫眶上神經和耳朵。術中加強巡視頭墊位置是否正確及病人皮膚，防止壓瘡。③熟練使用超聲碎石機。瑞士EMS碎石機把超聲碎石和彈道碎石2個功能做了一個組合，既可以單獨工作又可聯合使用，使復雜性結石在碎石的同時通過超聲碎石吸出，結石直接排出到收集器中，縮短了手術時間，也使排凈率得到提高［5］。術中一般先用氣壓彈道碎石系統在短時間內將較大、較硬結石擊碎，再用超聲碎石系統或聯合使用彈道與超聲2個系統將結石粉碎并清除［6］。根據手術需要設定各種參數。單純超聲或單純彈道碎石時，超聲部分能量設置60％，占空比（單位時間內脈沖輸出時間所占的比例）設置80％～100％，彈道部分能量設置80％，頻率設置8～12 Hz。超聲彈道聯合碎石時，超聲部分能量設置60％，占空比設置80％～100％，彈道部分能量設置80％，頻率設置6 Hz。在EMS的使用過程中主動負壓吸引清石功能是其主要優勢［5］。中心負壓壓力設置在0.025～0.045 MPa，并及時更換已滿的虹吸瓶，以免影響手術進程。液壓泵設置為恒流，以形成連續較強水流，使視野清晰及時將碎石沖出，沖洗時及時更換3 L袋裝鹽水，避免氣體進入影響視野及手術進程。④注意病人的生命體征和引流液的變化。經皮腎鏡取石術治療腎臟鑄型結石，因手術時間長，手術出血量難以觀察，術中必須密切注意生命體征的變化，若術中出現心率加快，血壓下降時，或尿液或沖洗液為鮮紅色，且進行性加深時，甚至形成血凝塊時，應及時告知醫生，及時做出判斷，中止手術。⑤注意患者保暖。經皮腎鏡取石術治療腎臟鑄型結石，手術時間較長，術中使用沖洗液數量較大，可致術中低體溫。因此，盡量為病人覆蓋布類保暖，注意使用加溫的灌洗液，隨時監測患者的體溫變化。

1.3.3 術后護理 術后儀器消毒保養：術后儀器的合理保養能延長儀器的壽命，減少術中更換安裝器械的時間，有利于減少手術時間。重視內鏡器械的清洗與消毒滅菌，我院采用過氧化氫等離子消毒機對EMS器械進行消毒滅菌，每次滅菌時間大約為1 h。

2 結果

68例均順利完成手術，其中40例一期手術完全清除結石，28例行二期經皮腎鏡術；采用單一通道取石33例，2個通道取石29例，3個通道取石6例。手術時間55～210 min，平均94 min。術中出血量100～600 ml，平均184 ml。1例使用沖洗液120 L。2例因術中腎鏡擺動角度過大出血，分別輸血2、4 U，及時中止手術；1例出現感染性休克，經抗炎等對癥處理后治愈；未出現鄰近器官損傷、體溫降低、下肢深靜脈栓塞、壓瘡等其他并發癥。

3 討論

本組2例術中出血主要是術中腎鏡擺動角度過大，因此，術中巡回護士須嚴密觀察手術的進程，注意觀察醫生手中腎鏡的擺動角度，如發現腎鏡擺動角度太大、引流液顏色逐漸加深，甚至出現生命體征不穩定時，須及時提醒醫生中止手術。本組1例術后出現感染性休克，主要與患者術前合并尿路感染相關。因此，對于術前合并感染的患者，須提醒醫生減少術中高壓灌洗，盡量縮短手術時間。

術前訪視時通過對患者的評估，預測手術的可能方式及大概時間，可以為該手術護理配合贏得主動權，及時做好充足的準備，更好地配合術者順利完成手術。鑄型結石手術時間較長，在手術護理配合上盡可能減少不必要的時間浪費是保證手術順利完成的一個重要方面。大通道經皮腎鏡聯合EMS取石要求手術室護士必須熟練掌握設備及器械，能根據手術過程的變化和術者的要求迅速調整儀器參數，充分了解手術過程，才能與術者共同配合確保手術順利進行，提高手術護理質量。為節省臺上組裝器械的時間，平時應加強練習組裝。術后對EMS器械的合理保養是一項重要工作，只有保證器械的連續可用性，才能保證術中減少更換、重新組裝所耗費的時間，保證手術的質量。

1 曹赟杰，宋廣來，徐仁芳，等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療感染性腎結石.中國微創外科雜志，2008，8（8）：709－711.

2 張 艷.心理及體位護理干預對經皮腎鏡取石術的影響.齊魯護理雜志，2006，12（3）：511－512.

3 賈海燕.手術體位在手術中的作用.護理研究，2005，19（3）：471－473.

4 別逢貴，李柳英，戴紅霞，等.建立標準手術體位的實施探討.護士進修雜志，2006，21（3）：285－286.

5 聶海波，包國昌，高志明.經皮腎鏡混合動力碎石清石術治療復雜性腎結石.內蒙古醫學雜志，2007，39（10）：1251－1252.

6 曾小明，李建興，陳范昶，等.超聲引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石療效觀察.臨床泌尿外科雜志，2007，22（6）：407－409.