輸尿管上段結石的微創治療

王昌兵 綜述 梁朝朝 審校

（解放軍第123醫院泌尿外科，蚌埠 233015）

我國泌尿系結石患病率為1％～5％，年發病率約（150～200）/10萬人，其中25％的患者需住院治療［1］。近年來，我國泌尿系結石的發病率有增加趨勢，是世界三大結石高發區之一［1］。輸尿管上段結石為多發病，與中下段結石相比，其治療手段多，包括溶石、排石、體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡碎石取石術（ureterorenoscopy lithotripsy，URL）、經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術（laparoscopic ureterolithotomy）以及開放手術。本文就輸尿管上段結石微創治療的研究作一綜述。

1 體外沖擊波碎石術（ESWL）

ESWL于1980年開始應用于臨床。分X線定位、B超定位和雙定位，以X線定位最為常用，因其可定位約95％的泌尿系結石。隨著臨床經驗的積累和碎石機技術的發展，對ESWL的認識不斷更新。ESWL理論上可用于任何部位的尿路結石；其禁忌證包括結石以下尿路梗阻、未控制的尿路感染、不能糾正的出血性疾病、嚴重的心肺功能不全、孕婦及嚴重肥胖或骨骼畸形等。

ESWL的療效與結石大小有密切關系。對于長徑≤1 cm的輸尿管上段結石，首選原位 ESWL［1，2］，多可獲得滿意療效，Salem等［2］報道早期結石清除率可達80％。但結石包裹很緊（結石停留超過3個月）、腎臟積水較重［2，3］以及結石過硬（X 線下結石密度與骨骼密度相同）者療效明顯降低。對于1.0～1.5 cm 輸尿管上段結石，Ziaee 等［4］報道ESWL治療后3個月結石清除率可達78.6％，與URL無明顯差異，因創傷更小，更容易被患者接受。Kumar等［5］認為結石引起腎絞痛者48小時內行ESWL療效更好。對于結石＞1 cm或結石過硬患者，ESWL常需重復治療，但不宜超過3次，效果較差或首次治療無結石碎片排出者應及時采取其他治療。結石＞1.5 cm者不宜行ESWL。ESWL治療不受尿流改道的影響［6］。

ESWL治療輸尿管上段結石的并發癥主要為出血、感染，多可保守治療，但亦有嚴重并發癥發生，如輸尿管穿孔［7］、膿毒血癥。

2 輸尿管鏡碎石取石術（URL）

URL于20世紀80年代初開始應用于臨床。分硬性、半硬性和軟性三類輸尿管鏡。URL可用于下尿路、輸尿管及部分腎結石，其禁忌證包括結石以下尿路狹窄而腔內手術無法解決、結石以下輸尿管嚴重扭曲、未控制的尿路感染、不能糾正的出血性疾病、嚴重的心肺功能不全及嚴重髖關節畸形致截石位困難等。URL因微創、高效、恢復快等特點已成為輸尿管中、下段結石治療的首選方法。隨著技術的進步及小口徑輸尿管鏡的應用，URL亦逐漸用于輸尿管上段結石，主要為ESWL失敗的結石、ESWL后的石街、＞1 cm的結石或停留時間長的嵌頓結石，且成功率較高，可達 84％～ 90.4％［2，8，9］。以往輸尿管上段結石多用軟鏡治療，但操作復雜、費用高、效率較低［10］，現已逐漸以半硬性輸尿管鏡為主。輸尿管鏡下碎石設備包括超聲、液電、氣壓彈道和鈥激光，前兩者因設備限制、并發癥較多已很少應用，后兩者因碎石效率高、并發癥較少應用廣泛。

輸尿管鏡技術的關鍵是安全、成功的置鏡。術中進鏡以及碎石時為保持視野清晰需不斷灌注液體，尤其是遇出血時，此時結石易移入腎臟。結石越靠近腎盂，移入腎臟幾率越大，且與醫師的操作經驗密切相關［11］。對于輸尿管上段結石，多宗報道［9，12，13］均顯示鈥激光比氣壓彈道更有優勢，包括結石清除率及移入腎臟比率。此外，鈥激光可同時處理合并的肉芽組織和息肉［14］。趙清松等［15］認為，術中應用輸尿管氣囊導管，在將氣囊成功置于結石近端后，即可忽略各種結石上移因素。他們報道的50例輸尿管上段結石行URL治療，無結石移入腎臟。聞立平等［16］應用結石攔截網也取得了良好效果。URL多采用硬膜外或聯合腰麻，彭偉等［17］報道，全麻由于能較好地控制呼吸運動，且術中患者無體動發生，在治療輸尿管上段結石時是更適合的麻醉方法。URL術后是否放置雙J管尚有爭議，但選用URL治療的輸尿管上段結石多較復雜，宜常規留置雙J管。

URL并發癥與所用設備、術者技術水平和病人本身條件等有明顯關系。近期并發癥主要有感染、黏膜下損傷、假道、穿孔和輸尿管黏膜撕脫。黏膜撕脫為最嚴重的急性并發癥，應積極手術重建；而黏膜下損傷、假道、穿孔可經放置雙J管引流治愈，但嚴重穿孔需手術修補。遠期并發癥主要為輸尿管狹窄，發生率為0.6％～1％［1］，發生時可行狹窄內切開或狹窄段切除端端吻合術。輸尿管反流亦為遠期并發癥，重度者需行輸尿管膀胱再植術。

3 經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）

PCNL于1976年開始應用于臨床。分X線定位、B超定位和CT定位，以前兩者常用。X線定位準確、圖像清晰，但有輻射風險；B超定位快捷、無輻射，但對B超操作技術要求較高。20世紀80年代中期以來，隨著腔鏡設備的改進以及手術技巧的熟練，PCNL的適應范圍不斷擴大，現可用于大部分ESWL和開放手術難以處理的上尿路結石。PCNL治療輸尿管結石時主要用于輸尿管上段L4以上梗阻較重或長徑≥1.5 cm的大結石，或因息肉包裹致ESWL無效及輸尿管迂曲致輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。其療效優于 URL，國內外［10，18］均有術后 1個月結石清除率達100％的報道。PCNL禁忌證包括未控制的尿路感染、不能糾正的出血性疾病、嚴重的心肺功能不全者，盆腔游走腎或重度腎下垂為相對禁忌證。

PCNL體位包括俯臥位、側臥位、仰臥位。受歷史沿襲因素及俯臥位穿刺可使內臟損傷幾率降至最低的影響，PCNL多采用俯臥位，但不適用于肥胖或肺功能障礙者。Neto等［19］報道，仰臥位是安全有效的，適合于大多數病人，尤其是可能需同時行輸尿管鏡檢查者。PCNL分標準通道（≥F20）和微通道（≤F18），后者可減少手術并發癥和腎實質的損傷，目前應用較多。對于輸尿管上段結石，PCNL穿刺路徑首選腎中部后外側入路，腎鏡可直接進入輸尿管。輸尿管鏡下碎石設備在經皮腎鏡下均可應用。近幾年，瑞士EMS公司推出了氣壓彈道聯合超聲碎石清石設備，既可碎石又可清除結石，尤其適用于合并感染的患者，但需采用標準通道。PCNL術中多常規放置雙J管和腎造瘺管，后者可壓迫穿刺通道、引流腎集合系統、減少術后出血及尿外滲，尚有利于再次處理殘石。PCNL術后若有結石殘留，可結合ESWL或中藥治療。尿流改道者 PCNL療效亦滿意［20］。PCNL結石清除率及并發癥不受患側既往開放手術的影響［21］，采用無腎造瘺管的PCNL尚可縮短住院時間、減少鎮痛藥劑量［22］。

PCNL并發癥包括出血、尿外滲、發熱、感染、腎集合系統損傷以及腎周圍臟器損傷等，大部分并發癥與出血、尿外滲有關［23］，膿毒血癥、周圍臟器損傷等嚴重并發癥少見。出血經放置腎造瘺管并夾閉處理后多可停止，不宜沖洗。術中持續的大量出血多是腎動脈性損傷引起，術后遲發性大出血多是腎實質動靜脈瘺或假性動脈瘤引起，均需超選擇性動脈栓塞處理。尿外滲較輕者可自行吸收，較重者需行腎周引流。PCNL術后發熱、感染幾率較高，Michel等［24］復習文獻后發現發熱發生率高達21.0％～32.1％。術前需根據尿培養應用敏感抗生素，即使陰性，手術當天也需用廣譜抗生素預防感染。術中保持灌注液流出順暢，適當降低灌注壓力可減少感染幾率。合并腎積膿者可先行經皮腎穿刺造瘺引流，感染控制后二期取石。腎集合系統損傷較輕者術畢放置雙J管及腎造瘺管引流即可，損傷較重者少見。腎周圍臟器損傷指胸膜、腸管、大血管、肝、脾損傷，重在預防，雖然損傷幾率不大，但若發生可致嚴重后果，甚至死亡［25］。

4 腹腔鏡輸尿管切開取石術

腹腔鏡輸尿管切開取石術20世紀90年代初開始應用于臨床。分經腹腔途徑和經后腹腔途徑。對于輸尿管上段結石，長徑＞1.0 cm經ESWL治療無效或URL、PCNL失敗，以及結石嵌頓致輸尿管嚴重梗阻、結石周圍息肉包裹者均為其適應證。禁忌證包括不能糾正的出血性疾病、嚴重的心肺功能不全等。既往有腰部或腹部手術史者不是絕對禁忌證［26］。

經腹腔途徑操作空間大，視野清晰，但對腹腔內臟器干擾大，易出現腸粘連甚至導致腸梗阻，一旦發生尿漏，后果較為嚴重。經后腹腔途徑是將腹膜后潛在間隙人為分開，操作空間小，視野不如經腹腔途徑清晰，但更符合開放手術路徑，對腹腔幾乎無干擾，發生尿漏容易處理。近幾年單切口多通道腹腔鏡的應用［27，28］進一步減少了創傷，優化了美容效果，尤其是經臍通道者，但需要特殊器械，對術者要求較高。腹腔鏡輸尿管切開取石術的難點是雙J管的置入和輸尿管切口的縫合，隨著技術的熟練及技巧的改善，現已可輕易完成。術中一般均留置雙J管并對位縫合輸尿管切口以避免不必要的并發癥。Kijvikai等［29］認為輸尿管支架管僅需在輸尿管炎癥較重或輸尿管切口縫合不確切時應用，他們報道的30例僅縫合輸尿管切口、未留置輸尿管支架管，尿漏平均2.86 d，僅1例持續10 d，無輸尿管狹窄發生。腹腔鏡輸尿管切開取石術不受上尿路感染限制，可同時處理合并的腎盂輸尿管病變［30］。

腹腔鏡輸尿管切開取石術中多無嚴重并發癥，術后并發癥主要是尿漏、輸尿管狹窄。前者一般1周左右可自行停止，若漏尿量大、時間長，多為輸尿管支架阻塞，應注意保持通暢，必要時更換支架管。后者發生時根據情況可行輸尿管鏡擴張、內切開等處理，必要時切除狹窄段行端端吻合術。

5 小結

輸尿管上段結石的微創治療包括ESWL、URL、PCNL及腹腔鏡輸尿管切開取石術。其中ESWL創傷最小，適合于大部分結石，但不適合于結石過大、過硬、包裹很緊或腎臟積水較重患者。對于大結石（＞1.0 cm），治療方法的選擇依賴于醫師的經驗及可用設備［31］。若行URL，建議應用鈥激光碎石，因其比氣壓彈道碎石更有優勢。PCNL結石清除率高于URL，但住院時間較長、費用較高。對于雙側輸尿管結石，由于URL是安全、有效的［32］，不像PCNL需增加明顯的創傷，可作為首選。腹腔鏡輸尿管切開取石術雖然創傷相對最大，但可替代開放手術，可作為ESWL、URL或PCNL治療失敗的補救措施，亦可作為 ＞1.5 cm 嵌頓結石的常規治療方案［30，33］。

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