經單鼻孔蝶竇入路顯微手術切除垂體腺瘤

郭振峰 任紅崗

（山西省臨汾市人民醫院神經外科，臨汾 041000）

既往垂體瘤的治療主要是經翼點或額下開顱手術，隨著顯微技術的發展，大部分傳統開顱手術逐漸被經唇下蝶竇及經單鼻孔蝶竇入路手術所取代。我們2004年10月～2011年2月應用單鼻孔蝶竇手術治療垂體腺瘤36例，現將經驗總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男14例，女22例。年齡18～76歲，平均37.9歲。病程2個月～18年，平均7.2年。視力、視野障礙16例，閉經13例，月經減少1例，溢乳10例，肢端肥大13例，性功能減退5例，頭痛17例，多飲、多尿3例，動眼神經麻痹1例，糖尿病3例。

垂體激素檢查示：無功能腺瘤6例，泌乳素（PRL）增高 20 例（40～180 ng/ml，平均 75 ng/ml，正常值2.3～14.6 ng/ml），生長激素（GH）增高10例（12～105 ng/ml，平均 40 ng/ml，正常值 0.06～5 ng/m l）。

頭顱MRI檢查示：垂體腺瘤直徑0.5～4.0 cm，其中微腺瘤（直徑＜1 cm）6例，大腺瘤（1～3 cm）25例，巨大腺瘤（直徑＞3 cm）5例。伴瘤卒中4例。侵入海綿竇9例。

病例選擇標準：腫瘤主體在鞍內，腫瘤鞍底進入蝶竇（蝶竇發育良好）為首選。甲介型及未發育型蝶竇為相對禁忌，結合骨質厚度與腫瘤大小、侵犯范圍綜合考慮。有鼻腔鼻竇急慢性炎癥為手術禁忌證。腫瘤鞍底顱腦MRI顯示為蜂腰狀者、頸內動脈嚴重包繞者、身體條件特別虛弱不能耐受麻醉者、有生育要求者均予以排除。

1.2 方法

術前3日口服潑尼松5 mg每日2次，術前晚剪除雙鼻腔鼻毛。氣管插管，靜脈全身麻醉，取仰臥位，頭部抬高15°。0.01％去甲腎上腺素浸濕的棉片收縮鼻黏膜血管，使鼻腔擴大。腦室鏡沿中鼻甲深入于蝶篩隱窩處找到蝶竇開口，切開鼻黏膜1.5 cm，置入單鼻孔窺器，在骨性鼻中隔近根部撐斷，沿殘端分離雙側鼻黏膜暴露蝶竇腹側壁。用鼻中隔鉗打開蝶竇，找到鞍底，磨開或鑿開形成直徑1.0～1.5 cm骨窗。根據腫瘤情況擴大鞍底，切開硬膜后用取瘤鉗、吸引器、刮圈按先周圍后中間的順序刮除腫瘤。腫瘤大部分切除后，置入30°鼻內鏡，觀察鞍內、鞍上殘余腫瘤，并用側彎刮圈進一步刮切。腫瘤完全或大部分切除并止血后，瘤腔內填塞明膠海綿或自體脂肪，用涂生物蛋白膠的明膠海綿修復鞍底骨質，涂以生物膠封固重建鞍底結構。復位黏骨膜瓣。鼻腔填塞凡士林紗條壓迫止血，術后48 h拔除。

2 結果

手術時間25～120 min，平均45 min。術后一過性腦脊液漏3例（1例留置腰大池引流7天，2例半臥位2周，均治愈），6例暫時性尿崩（術后3～15天恢復）。1例直徑＞3 cm的泌乳素腺瘤侵入海綿竇，因術中海綿竇、下丘腦損傷，水電解質紊亂，于術后第7天死亡。無鼻部并發癥，無感染。術后3～15 d出院，平均7.5 d。病理結果：無功能腺瘤6例，泌乳素瘤20例，生長激素瘤10例。

術后3個月內MRI示腫瘤全切30例，大部切除（切除＞80％）6例（2例因腫瘤質地硬、韌，4例因腫瘤侵入海綿竇包繞頸內動脈未能全切，包括1例死亡）。30例隨訪6個月～7年，平均22個月，其中＜1年15例，1～3年8例，3～5年5例，＞5年2例。30例均為有分泌功能者，術后6個月垂體激素水平恢復正常23例。16例視力、視野障礙者較術前均有不同程度改善，視力平均提高0.4（0.2～0.6）；13例閉經者中月經恢復11例，妊娠1例。

3 討論

垂體腺瘤是發生于腦垂體的良性腫瘤，發生率為（1～7）/10萬［1］。既往采用的開顱切除垂體腺瘤的方法由于手術創傷大、出血多、風險大，現一般只用于侵犯到海綿竇的大垂體腺瘤，和蝶竇發育差、無法經蝶手術的垂體腺瘤。隨著醫學技術的發展，微創手術逐漸普及。但手術方式及適應證的選擇十分重要，主要從垂體腺瘤的大小、部位、發展方向及蝶竇的氣化程度等多方面考慮［2］。腫瘤的質地、大小、形狀、發展方向及海綿竇的侵襲情況是選擇手術入路所應考慮的最主要因素，垂體腺瘤的質地較韌者不適合經蝶入路［3］。

經單鼻孔蝶竇入路從一側鼻孔直接到達蝶竇切除腫瘤，將以往的經蝶入路手術大大簡化，應用顯微技術經鞍下入路切除垂體瘤，借助中鼻甲與蝶竇腹側壁的位置關系確定單鼻窺器方向。在骨性鼻中隔近根部離斷，分離黏膜暴露蝶竇腹側壁，縮短了分離鼻中隔的路徑；減輕了對鼻黏膜、鼻中隔的損傷；減少了術后由于鼻黏膜萎縮所致嗅覺障礙及鼻中隔穿孔；縮短了手術和麻醉時間；手術暴露時間短，減少了術后感染的發生，術后恢復快，大部分病人次日即可離床活動；減輕了病人的經濟負擔，同時對容貌無影響，手術時僅切開單側鼻黏膜1.5 cm，無須縫合。鼻內鏡下鼻腔蝶竇徑路的路徑短，創傷小，手術時間短，術后并發癥少，受到神經外科醫生的推崇。

我們體會，術前完善的MRI、冠狀位CT檢查和對其的認真分析尤為重要。兩側蝶竇很少相通，僅有1/4的蝶竇中隔位于中線上，75％的標本有副隔存在［4］，不能以此為中線標志，而應以梨狀骨垂直板為標志。冠狀位CT能提示蝶竇內有無橫隔、縱隔及其與鞍底的關系，手術時盡可能打開鞍底利于腫瘤顯露。通過MRI矢狀掃描能很好地了解蝶竇的類型，對蝶竇前置型，分析腫瘤與上斜坡的關系，若上斜坡阻礙腫瘤切除，則根據MRI測量數據磨除上斜坡一部分，盡可能暴露腫瘤［5］。術前通過MRI了解腫瘤的生長方向及侵襲部位，了解腫瘤對海綿竇的侵襲情況及雙側頸內動脈海綿竇段間距；在術者腦中將腫瘤與周圍結構關系建立“空間立體成像”，刮除腫瘤時就能作到心中有數，避免重要結構損傷；手術過程中自前向后逐步推進要做好每一步操作的充分止血，嗅裂區較窄，容易發生黏膜擦傷，中鼻甲切緣也容易出血，均需要電凝充分凝固出血點。蝶竇口周有蝶腭動脈的分支，先用電凝凝固蝶竇口周黏膜以及將要切除的鼻中隔后上部表面黏膜，再開放竇口切除骨質，有助于減少出血。同樣，開放鞍底骨質前凝固其表面黏膜，切開硬腦膜前使用電凝，均為手術在良好的視野下進行提供保證［6］。另外，術中可適當調整擴張器的方向進一步擴大鞍底，更充分暴露腫瘤。在切除腫瘤的過程中，鞍膈若過早陷入鞍內，將給腫瘤的切除帶來很多麻煩。我們采取了先刮除腫瘤的后部，再兩側，最后刮除前部的方法，使腫瘤切除后鞍膈才陷入鞍內。術前腰椎穿刺置管，在腫瘤位于鞍上部分下降不理想時，可向蛛網膜下腔緩慢注入生理鹽水增加顱壓，以利腫瘤下降。如果鞍膈過早陷入鞍內，可用細吸引器（直徑1.5～2.0 mm）不堵側孔減小吸引力，其前方放置一小棉片將鞍膈輕輕推起獲得一定的空間切除腫瘤。另外，耐心非常重要，不要過分求快。在見到鞍膈陷入鞍內后，可用生理鹽水反復各方向沖洗，一能沖出殘余破碎的腫瘤，二能沖洗殘腔不利于細菌定植，并可使微小血管收縮利于止血［7］。同時，這段時間有利于鞍外腫瘤組織隨著腦搏動向鞍內移動，以便切除殘余腫瘤。

垂體瘤系良性腫瘤，生長緩慢，對放射治療較敏感，術后對殘留在海綿竇內的腫瘤行伽馬刀治療，不會產生垂體功能低下，即使術后垂體激素下降不滿意，仍然有臨床癥狀，尚可通過藥物治療達到滿意效果。本組全切除直徑4.0 cm巨大腺瘤2例。我們體會，腫瘤的大小并不是影響全切腫瘤的原因，腫瘤對周圍結構的侵襲生長則影響腫瘤的切除，只要腫瘤沿中線生長，就有全切的可能。總之，本術式對腦組織無侵害，對視神經、下丘腦及其他重要結構影響小，創傷小，術后并發癥發生率低［8］。術中直視垂體和腫瘤，能分辨正常垂體和腫瘤組織的差異，可以對病理組織進行選擇性切除，有利于垂體組織的保留，有利于術后內分泌功能的恢復［9］。手術的目的是解除腫瘤的占位效應，使視神經和垂體區獲得充分減壓，將腫瘤切除后盡快恢復神經、內分泌功能［10］。手術對病人外觀容貌亦無影響，手術路徑短，麻醉及手術時間短，對病人打擊小，術后恢復快，費用低，值得推廣。

1 王忠誠，于春江，只達石，等.神經外科學.武漢：科學技術出版社，1998.489－522.

2 喬占清，馬 賽.經鼻內鏡鼻中隔蝶竇徑路垂體腺瘤切除術的臨床觀察.腫瘤基礎與臨床雜志，2010，2（1）：46－47.

3 胡栓貴，張鑒文，黃 新.經單鼻腔蝶竇入路手術切除垂體腺瘤43 例分析.微創醫學，2009，4（4）：416－417.

4 鄔祖良.經鼻蝶入路的顯微解剖和解剖變異及其臨床意義（一）.醫學研究生學報，1999，12（4）：272－275.

5 Ciric I，Ragin A，Baumgartner C，et al.Complications of transsphenoidal surgery：results of a national survey，renew of the literature，and personal experience.Neurosurgery，1997，40：225－236.

6 陳 峰，倪紅斌，劉志堅.鼻內鏡下鼻腔蝶竇徑路垂體腺瘤切除術.中國微創外科雜志，2010，10（8）：691－693.

7 魏少波，周定標，張 紀，等.經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤.中國微侵襲神經外科雜志，2001，6（2）：72－75.

8 白 凱，蘇永永，劉江峰，等.單鼻孔直接入路經蝶竇顯微手術治療垂體腺瘤.現代中西醫結合雜志，2010，19（15）：1850－1851.

9 楊國寬，涂漢軍.神經內鏡在經鼻蝶入路垂體腺瘤顯微手術中的應用.中國臨床神經外科雜志，2004，9（5）；333－334.

10 周開宇，王廣濤，羅永康，等.經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤的并發癥及防治.中國微創外科雜志，2010，10（3）：269－272.