體外沖擊波碎石在治療結石形成導致雙J管滯留中的價值

郭 松 李明杰 王祥濤 張見超 徐 洋 楊 彬 孫曉璐 魏 巍

（山東省交通醫院泌尿外科，濟南 250000）

由于雙J管具有良好的內支架及內引流作用，被廣泛應用于泌尿外科，但雙J管管壁結石形成導致雙J管拔管困難時有發生。我院2003年1月～2012年1月對31例由于管壁結石形成導致雙J管滯留采用經體外沖擊波碎石治療，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男17例，女14例。年齡17～74歲，平均43歲。左側19例，右側12例。5例因腎結石及輸尿管上段結石行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術后雙J管滯留，其余26例為輸尿管狹窄、輸尿管下段結石行輸尿管鏡檢查及碎石術后雙J管滯留。雙J管留置時間28 d～3年，平均6個月，其中＜6個月16例，6～12個月10例，1～3年5例。雙J管均為國產一次性F5雙J管。X線腹部平片及B超檢查示：腎盂結石12例，結石大小0.5～3 cm，每例結石2～3枚；腎盂合并輸尿管結石9例，結石大小0.3～1.5 cm，每例結石1～2枚；腎盂合并膀胱結石5例，結石大小1～4 cm，每例結石2枚；全程結石5例。

病例選擇標準：經皮腎鏡或輸尿管鏡術后由于結石形成導致雙J管無法在膀胱鏡下拔出者。

1.2 方法

使用南鯨H－BVG體外沖擊波碎石機（北京大學泌尿外科研究所及湛江海濱醫療器械有限公司聯合研制）。腎盂與輸尿管上段結石者采用仰臥位，輸尿管中下段及膀胱結石者采用俯臥位。應用X線+B超聯合定位，碎石時，電壓從6 kV開始，根據患者耐受力逐漸增加至7 kV，沖擊次數3000～3500次，時間約90 min。沖擊從膀胱端開始，依次為輸尿管、腎盂，重點沖擊腎盂輸尿管連接部，當透視發現結石與雙J管分離且結石直徑＜3 mm治療結束。

2 結果

22例經1次ESWL后順利拔出雙J管，其中11例為腎盂結石，4例為腎盂合并輸尿管結石，4例為腎盂合并膀胱結石，3例為全程結石，雙J管留置時間34 d～3年，平均4個月；5例經2次ESWL后拔出，其中1例為腎盂結石，3例為腎盂合并輸尿管結石，1例為腎盂合并膀胱結石，雙J管留置時間2～18個月，平均5個月；2例經2次ESWL后仍不能拔出，改行輸尿管鏡后順利拔出，均為全程結石，雙J管留置時間3、12個月；2例輸尿管結石合并腎盂結石，經ESWL治療后效果欠佳，故行F16微通道經皮腎鏡碎石取石術處理雙J管管壁結石及腎盂結石，其中1例為雙J管結石合并腎盂結石、輸尿管上段結石，結石直徑分別為 0.5、2.0、2.5 cm，另外 1 例為雙J管結石合并中腎盞、輸尿管第一狹窄部結石，結石直徑分別0.5、2、3 cm，雙J管留置時間分別為30 d和5個月。31例術后隨訪6個月，檢查方法包括B超及KUB，其中26例無結石復發，5例復發腎結石（4例行排石藥物治療，1例行體外沖擊波碎石治療，結石均順利排出）。

3 討論

自1967年Zimskind首次報道使用輸尿管內引流至今，雙J管作為輸尿管內引流的支架廣泛應用于泌尿外科［1］，：上尿路手術；較大腎結石體外沖擊波碎石術前；輸尿管鏡檢查及治療后［2］；上尿路梗阻的內引流［3］。由于種種原因各種并發癥的發生率也逐漸增多，如：出血伴尿路刺激，雙J管移位，腰部酸脹，結石形成等，其中結石形成是較常見的并發癥。結石形成與下列幾個因素有關：①雙J管的材質，聚氯乙烯材料形成結石較快，硅橡膠與聚硅氧化材料最慢［4］；②雙J管表面與尿中蛋白產生蛋白反應，引起有機蛋白團塊基質沉淀［5］；③雙J管的置入引起尿路上皮炎癥反應，使壞死細胞脫落，黏附于雙J管表面形成結石核心［6］；④有結石病史的患者尿液中無機鹽在過飽和的情況下容易沉淀于雙J管表面形成結石［7］。el-Faqih 等［8］報道術后留置雙 J管6周后約9.2％形成結晶，＞12周約76.3％，可見結石的形成機率隨時間的延長而增加。

雙J管滯留可以有以下處理方法：體外沖擊波碎石后膀胱鏡拔出［9］；輸尿管鏡下氣壓彈道碎石聯合雙J管取出術；經皮腎鏡碎石取石術聯合雙J管取出術；開放手術［10］等方法。通過本組病例我們總結以下經驗：①ESWL操作簡單、方便，創傷小，并發癥少，可減少患者住院費用；②雙J管滯留形成的結石主要成分為磷酸鹽，此類結石脆性高，抗斷裂性弱，體外沖擊波碎石效果好；③ESWL治療的重點部位應為腎盂輸尿管連接部，因為此處空間較窄，結石常嵌頓于此，往往是拔管困難的主要原因；④對于陰性結石，可以采用B超定位，且沒有輻射危害，通過移動床體定位結石，但是對操作者技術要求較高，當B超下觀察結石與雙J管管壁分離且直徑＜3 cm時，治療結束；⑤ESWL治療過程中要邊碎石邊觀察雙J管管壁結石的脫殼情況，當結石與雙J管分離后，即可嘗試拔管，而非徹底將結石擊碎，因為殘余結石可以二期行ESWL處理；⑥對于ESWL、輸尿管鏡不能處理的結石，可以采用微通道經皮腎鏡取石術，一方面對患者創傷較小，另一方面處理雙J管上附著結石的同時又可以處理腎盂內其他結石。除上述方法外，指導患者多飲水，預防及控制感染，定期復查X線，提醒患者及時拔出雙J管是預防結石形成的重要措施。

總之，對于結石形成導致雙J管滯留的患者，ESWL是一種簡單、安全、有效的治療方法，值得臨床推廣應用。

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