TVT-O治療壓力性尿失禁89例的中期隨訪報告

岳青芬 劉宏改 邢 燕

（河南省洛陽市中心醫院婦產科，洛陽 471000）

女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指咳嗽、腹壓增加時小便不能自控，隨之流出，發病率為15％～30％［1］。隨著生活水平不斷提高，人們對生活質量的要求也越來越高，SUI的就診率相比10年前明顯增加。我院2006年3月～2009年6月對89例輕、中、重度SUI行經閉孔無張力尿道中段懸吊術（transobturator vaginal tape inside-out，TVT-O），隨訪3年，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組89例，年齡40～72歲，平均53歲。咳嗽、噴嚏、大笑時尿液溢出21例，負重及運動、行走時尿液溢出33例，站立或臥位即尿液溢出35例。病程8個月～12年，平均5.6年。根據尿失禁程度判定標準［2］，輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發尿失禁，不須佩戴尿墊，21例；中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活，33例；重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴重地影響患者的生活及社交活動，重度35例。合并子宮脫垂5例，陰道前壁脫垂4例，陰道后壁脫垂5例，陰道前后壁脫垂6例。術前均行尿動力學檢查，逼尿肌反射正常，膀胱順應性良好，B超檢測膀胱殘余尿＜50 ml。

病例選擇標準：根據臨床表現、婦科檢查、壓力試驗、尿動力學及尿常規檢查，確診為SUI，術前誘發試驗及指壓試驗均陽性，排除神經源性及其他病理性膀胱疾病。術前常規檢查排除泌尿系感染和陰道感染，均未接受其他針對女性SUI的手術治療。

1.2 方法

1.2.1 器械 美國強生醫療有限公司經閉孔尿道中段懸吊裝置，是用聚丙烯材料倒鉤編制的網帶，內有手柄2個，蝶形引導器1個，聚丙烯吊帶1根。可直接貼附和固定在組織上，具有排異反應小的特點。

1.2.2 手術方法 硬膜外聯合腰麻17例，腰麻72例。膀胱截石位，尿道內留置導尿管，排空膀胱。尿道口下方約1.5 cm處正中切開至膀胱頸部位陰道前壁的黏膜，向兩側分離陰道壁達尿道兩側深部45°方向。充分暴露恥骨降支，蝶形引導器緊貼恥骨穿破閉孔膜，有落空感，用螺旋形穿刺針經引導器緊貼恥骨下支自閉孔前方于左側平陰蒂旁開4 cm處穿出皮膚，右側相同方法處理。吊帶于組織之間剛好放入組織剪刀頭部，無張力調整吊帶，剪除塑料外套的多余吊帶，連續鎖邊縫合陰道壁，陰道內放置碘伏紗條，關閉皮膚切口。合并子宮脫垂及陰道前后壁脫垂患者同時行陰式子宮切除術及陰道前、后壁修補術或網片懸吊術。術后常規抗生素治療3 d，會陰清潔護理。術后2～5 d拔除導尿管，試行排尿。術后2個月禁止性生活。

1.3 隨訪

術后2個月第1次復查，以后每3個月復查1次，至術后36個月。包括主觀癥狀和客觀檢查如誘發實驗、指壓試驗、尿墊試驗，性生活滿意度及婦科檢查有無吊帶侵蝕及吊帶外露等情況。

1.4 療效標準［3］

術后咳嗽、增加腹壓無尿液溢出為治愈；強烈咳嗽、大笑時，少許尿液溢出，患者自覺滿意為好轉；咳嗽、大笑仍不能控制尿液溢出為無效。

2 結果

72例（包括3例合并陰道前壁脫垂）行單純TVT-O，手術時間15～25 min，平均20 min；術后住院3～7 d，平均4 d。20例合并子宮脫垂或陰道前后壁輕、中度脫垂者中，5例合并子宮脫垂行陰式子宮全切術，6例合并陰道前后壁脫垂行陰道前后壁修補術，6例（合并陰道前壁脫垂1例，陰道后壁脫垂5例）行網片懸吊術；手術時間50～60 min，平均55 min；術中出血量80～100 ml，平均85 ml；術后住院5～7 d，平均6 d。術中未發生膀胱及相鄰盆腔器官、血管、神經損傷，無血腫、感染、尿漏，無吊帶侵蝕。2例術后5 d出現尿頻、尿痛、尿急，未治療，術后3個月均恢復正常。2例術后1周出現排尿困難，1例因吊帶懸吊過緊，術后抬高臀部才能排尿，經尿道擴張等保守治療無效，術后50 d后返院行吊帶松解術，此患者術后隨訪3年，尿控良好，無復發；1例術后2 d拔出尿管后出現排尿困難，用5號擴宮棒每天下壓尿道2次，1周后拔出尿管，排尿順暢。3例術后2年強烈咳嗽、大笑時少許尿液溢出，患者自覺滿意，未處理，繼續隨訪1年未再加重。1例術后2年SUI復發，至上級醫院行經陰道無張力尿道中段懸吊術（tension-free vaginal tape，TVT），隨訪1年未再復發。89例隨訪36個月，治愈85例，好轉3例，無效1 例，治愈率 95.5％（85/89），好轉率 3.4％（3/89），其中聯合手術者未見SUI或陰道前后壁脫垂復發，72例單純行TVT-O者性生活未覺明顯異常。

3 討論

目前，SUI的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療如盆底肌肉鍛煉、細胞注射、雌激素、中醫中藥等，效果不佳；手術治療方式繁多，應用最多的是吊帶懸吊術：TVT和TVT-O。潘慧仙等［4］報道上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院2000年3月～2010年7月共行TVT 559例，發生膀胱穿孔33例（5.9％）。TVT術后并發癥分兩大類：一類與穿刺路徑有關，可出現膀胱損傷、尿道和血管損傷；另一類就是排尿功能障礙。2003年比利時De Level［5］提出TVT-O，與TVT比較，療效無顯著差別［6］，但因前者改進了穿刺路徑，不經過恥骨后間隙，而緊貼兩側閉孔穿出，在兩側閉孔之間建立吊帶吊床支持，避免了尿道、膀胱損傷，同時縮短穿刺路徑，減少了髂血管的損傷，手術時間更短，手術更加微創，目前應用越來越廣泛。TVT-O術后并發癥主要為排尿困難、尿潴留和陰道侵蝕［7］。

術后早期排尿困難、尿潴留可能與疼痛和水腫有關，水腫消退后可自行緩解，如術后7～10 d未緩解，考慮吊帶懸吊過緊，可行尿道擴張術松解吊帶，如排尿困難、尿潴留反復出現，常需行吊帶剪斷術，本組2例出現排尿困難：1例因吊帶懸吊過緊，術后抬高臀部才能排尿，經尿道擴張等保守治療無效，術后50 d后返院行吊帶松解術，我們采用在陰道壁左側方剪斷吊帶，因吊帶中間是尿道，位置深不易尋找，且有損傷尿道之風險，兩側邊吊帶表淺易尋找，且離尿道遠，操作簡便，風險小，此患者術后隨訪3年，尿控良好，無復發；1例術后2 d拔出尿管后出現排尿困難，用5號擴宮棒每天下壓尿道2次，1周后拔出尿管，排尿順暢。1例術后2年SUI復發，至上級醫院行TVT治愈，隨訪1年未再復發，我們認為不必拆除原吊帶，即可再行尿道懸吊術。另外，經3年的隨訪，3例好轉均為合并陰道前壁輕度脫垂，未同時行陰道前壁修補術，2年后陰道前壁脫垂加重，從而出現輕微SUI癥狀，而行網片懸吊術者無一例復發。我們體會合并陰道前壁輕度脫垂患者也要行陰道前壁修補術，可減少SUI的復發。

Lee等［8］報道 TVT-O治療 SUI的治愈率為91％，王飈等［9］報道TVT-O術后尿失禁完全治愈率94.64％，本組89例隨訪3年，完全治愈85例，顯著好轉3例，無效1例，治愈率95.5％（85/89），好轉率3.4％（3/89），說明TVT-O治療SUI有效、相對安全，值得推廣。我們的經驗如下：①術前陰道準備，陰道清洗和局部使用雌激素軟膏2周，增加黏膜血供和厚度，并提高清潔度減少術后感染可能。②定位準確，蝶形引導器與水平成45°角刺破閉孔膜，螺旋狀穿刺器械沿蝶形引導器旋轉，一定要從標志點穿刺，達到安全有效的目的。轉動手柄穿刺時應將穿刺針緊貼恥骨支從閉孔內上方穿出，以避免損傷閉孔神經和血管。③分離陰道壁時，保證足夠的陰道黏膜厚度，可防止術后吊帶暴露。④吊帶松緊度是影響手術效果的關鍵因素。尿道中段懸吊術中，放置好吊帶后，為避免張力過大，在牽拉塑料外套時，在尿道和吊帶中間墊組織剪刀尖部，調整滿意后再縫合陰道前壁切口。⑤在縫合完成前盡量擠出黏膜下積血，使吊帶與黏膜更緊密的黏合減少血腫。⑥術后陰道局部使用雌激素軟膏6個月，以后間斷應用，增加黏膜血供和厚度，減少吊帶侵蝕及暴露率。

綜上所述，TVT-O操作簡單、創傷小、術后并發癥少、恢復快，臨床療效理想，是一種安全有效的手術方式，但手術并發癥不容忽視。我們將繼續進行前瞻性隨機研究并延長隨訪時間以對該手術的應用進行更好地評估。

1 Klutke C，Siegel S，Carlin B.Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure：incidence and treatment.Urology，2001，58（5）：697－701.

2 吳階平，主編.泌尿外科學.第4版.濟南：山東科學技術出版社，2004.5.

3 洪 莉，許學先，李彥博.TVT-O及TVT治療老年女性壓力性尿失禁的臨床療效比較.武漢大學學報（醫學版），2008，29（5）：653－656.

4 潘慧仙，呂堅偉，冷 靜.經陰道無張力尿道吊帶術引起膀胱穿孔原因分析及處理.中國微創外科雜志，2012，12（5）：422－424.

5 De Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence：transobturator vaginal tape inside-out.Eur Urol，2003，44（6）：724－730.

6 金訊波，王慕文.經閉孔及經恥骨后無張力尿道中段吊帶術治療女性壓力性尿失禁的療效比較.中華泌尿外科雜志，2006，27：318－320.

7 Collinet P，Ciofu C，Costa P，et al.The safety of the inside-out transobturator approach for trans vaginal tape（TVT-O）treatment in stress urinary incontinence：French registry data on 984 women.Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct，2008，19（5）：711－715.

8 Lee KS，Han DH，Choi YS，et al.A prospective trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator vaginal tape inside-out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence：1-year follow-up.JUrol，2007，177（1）：214－218.

9 王 飈，楊 勇，武志津.TVT-O治療女性壓力性尿失禁效果隨訪（附112例報告）.中國康復理論與實踐，2008，14：778－780.