腹腔鏡輔助陰式子宮切除術并發臟器損傷

徐金貴 金 晶 忻 悅

（浙江省衢州市人民醫院婦科，衢州 324000）

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）有腹腔鏡手術及陰式手術的優點，在婦科應用廣泛。對LAVH引起的并發癥及周圍臟器損傷，臨床報道也漸增多［1～3］。2009年3月～2010年12月我院行 LAVH 317例，現對7例發生臟器損傷的診治情況進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，年齡30～47歲，平均42.6歲。已婚已育6例，已婚未育1例。3例膀胱損傷為子宮肌瘤：單發肌瘤1例，多發性子宮肌瘤2例；肌瘤大小5～9 cm，平均6.2 cm。2例直腸損傷、1例輸尿管損傷為子宮腺肌癥，其中1例合并卵巢子宮內膜異位癥。1例輸尿管損傷為宮頸CINⅡ～Ⅲ級：30歲，術前錐切常規病理切緣陽性伴累及腺體，無生育要求。

病例選擇標準：子宮＜孕3個月大小；子宮肌瘤單個肌瘤≥5 cm或合并壓迫癥狀或月經改變；子宮腺肌癥有繼發痛經和（或）月經增多；頑固性功能性子宮出血經激素規范治療3～6個周期無好轉；宮頸CINⅡ～Ⅲ級術前錐切常規病理確診，無生育要求。本組1例30歲子宮切除指證為CINⅡ切緣陽性伴累及腺體。

1.2 方法

2例膀胱損傷、1例直腸損傷為腰麻聯合硬膜外麻醉，2例輸尿管損傷、1例膀胱損傷、1例直腸損傷為全身復合麻醉。膀胱截石位。臍上緣做第一穿刺孔，置10 mm腹腔鏡。腹腔壓力12～14 mm Hg，左右麥氏點做第二、三穿刺孔，恥骨聯合上左旁距腹中線3 cm做第四穿刺孔。頭低腳高20°～30°。腹腔鏡下依次電凝剪斷圓韌帶、卵巢韌帶、輸卵管峽部，剪開膀胱反折腹膜。15例雙極電凝雙側子宮動脈上行支。經陰道處理子宮動靜脈、骶韌帶、主韌帶。經陰道縫合盆腔腹膜及陰道殘端。切除附件者雙極電凝處理骨盆漏斗韌帶；合并卵巢囊腫先行囊腫剝除術。

2 結果

膀胱損傷3例，直腸損傷2例，輸尿管損傷2例，發生率2.2％（7/317）。7例術后隨訪1～3個月，其中膀胱、直腸損傷5例術后1個月復診，無膀胱、直腸陰道瘺發生；2例輸尿管損傷置雙J管1個月后拔除，取出后3個月復診超聲無腎、輸尿管積水。

2.1 膀胱損傷

共3例，均為子宮肌瘤患者，發生率 0.9％（3/317）。1例無盆腔手術史，由初學者手術，經陰道打開膀胱反折腹膜時損傷膀胱，2-0合成線縫合3層，留置導尿管2周治愈。另2例由高年資醫師手術，其中1例有剖宮產史，打開膀胱反折困難損傷膀胱，1例在環形切開宮頸陰道部后，剪刀直接損傷膀胱，術中行修補術，2-0合成線縫合膀胱黏膜及肌層2道，術后留置導尿2周拔管。

2.2 輸尿管損傷

共2例，發生率0.6％（2/317）。1例為子宮腺肌癥合并卵巢子宮內膜異位癥伴盆腔重度粘連，在分離卵巢與側腹膜時，發現有腹腔液增多，查尿液鮮紅色，自髂總血管處剪開側后腹膜，向下繼續分離，發現為輸尿管損傷，已離斷，改開腹手術，請泌尿外科會診，行端端吻合，術后隨訪3個月無輸尿管擴張及腎積水。另1例為宮頸CINⅡ～Ⅲ級，盆腔無粘連，在處理圓韌帶及附件后，雙極電凝子宮血管及部分主韌帶，術后第5天出現腹脹、腹痛，惡心嘔吐等不全腸梗阻癥狀，放置胃管及對癥治療好轉后出院，術后25 d出現腹脹，超聲提示大量腹水，腹部穿刺生化分析考慮尿液，診斷輸尿管瘺，開腹探查行輸尿管膀胱植入放置雙J管治愈。

2.3 直腸損傷

共2例，發生率0.6％（2/317）。2例均為子宮腺肌癥合并盆腔腹膜子宮內膜異位癥，子宮直腸凹陷呈封閉狀，切開后穹隆后，經陰道打開子宮直腸反折腹膜時無明顯界線，誤傷直腸，術中4-0合成線縫合肌層及漿膜層各1道，術后流質飲食，排便后正常飲食，Ⅰ期愈合，無直腸陰道瘺發生。

3 討論

LAVH有腹腔鏡手術及陰式手術的優點，是目前采用較多的腹腔鏡下子宮切除術，尤其適合初學陰式子宮切除的醫生。開腹子宮切除的手術適應證一般也適合LAVH：子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、頑固性功能性子宮出血、早期子宮內膜癌、宮頸上皮內瘤變等。心肺功能不全、晚期婦科惡性腫瘤、盆腔重度粘連、子宮＞孕3個月是LAVH絕對或相對禁忌證。腹腔鏡下手術范圍多少取決于手術者經驗習慣、盆腔狀況及陰道情況。本組5例經陰道損傷，其中3例為重度子宮內膜異位癥，手術適應證值得反思。

3.1 LAVH臟器損傷的發生率及相關原因

馮靜等［4］報道 LAVH泌尿系損傷發生率2.37％，腸道損傷發生率為0.39％。本組并發泌尿系損傷的發生率為1.6％（5/317），腸道損傷發生率為0.6％（2/317）。根據 Chapron 等［5］將腹腔鏡手術分類，LAVH為Ⅳ類手術，是高難度手術，手術越復雜并發癥發生率越高。我院2001年開展婦科腹腔鏡手術，在陰式手術及腹腔鏡手術方面均積累了一定的手術臨床經驗。7例器官損傷中，1例由初學者手術，經陰道打開膀胱反折腹膜時損傷膀胱；1例輸尿管及2例直腸損傷均發生在盆腔腹膜重度內異癥的病人；另2例無明顯相關因素。3.2 LAVH臟器損傷的預防及處理

3.2.1 膀胱損傷的預防及診治 LAVH膀胱損傷的原因：在膀胱充盈狀態下進行下腹部穿刺；患者有下腹部手術史，使膀胱位置發生變化，穿刺時或活動舉宮器時導致膀胱穿孔或發生裂傷；腹腔鏡下分離膀胱與宮頸粘連，特別是患者有剖宮產史或合并子宮內膜異位癥時［10］。本組3例膀胱損傷均發生在經陰道分離膀胱宮頸反折時。我們后來行LAVH預防膀胱損傷的經驗是：對有剖宮產史的病人在腹腔鏡下剪開膀胱反折腹膜時，切口選擇在原瘢痕下方0.5～1 cm處，這樣下推膀胱較易，膀胱宮頸間隙清晰。在切開陰道黏膜前，于膀胱附著宮頸處上0.5 cm處注入生理鹽水20～30 ml，形成水墊，造成膀胱陰道黏膜間較大的空隙，對初學者尤其有利，避免分離陰道黏膜過淺或過深，造成打開反折腹膜困難引起的膀胱損傷。術中膀胱損傷一般容易發現，尿袋有氣體或肉眼血尿、見到球形氣囊可確診。術中發現膀胱損傷必須注意是否傷及輸尿管開口。3-0可吸收縫合線縫合2～3層，留置導尿管10～14 d后拔管，不會造成遠期損傷，但電灼傷有遺留尿瘺的危險［7］。

3.2.2 輸尿管損傷的預防及治療 行LAVH時，輸尿管易損傷部位主要在輸尿管進入盆腔以下段，子宮動脈下方進入宮骶韌帶外側及主韌帶處。盆腔粘連、子宮內膜異位癥、盆腔手術史等情況可造成輸尿管解剖位置改變，在分離粘連、切斷子宮骶骨韌帶、處理子宮血管時易發生損傷［1，6］，包括輸尿管離斷、輸尿管縫扎、熱輻射傷引起輸尿管缺血壞死等。除輸尿管離斷手術中易發現外，熱輻射傷術中難以發現，早期表現缺乏特異性，術后一段時間才發生輸尿管瘺，容易誤診誤治［9］，甚至導致腎功能不可逆損傷。本組1例術中腹腔鏡下雙極電凝鉗電凝子宮動脈后引起輸尿管熱輻射傷，術后20余天才發現尿漏，教訓深刻。術中注意輸尿管走行、充分游離并下推膀胱可減少輸尿管損傷的發生。為避免和減少輸尿管損傷的發生，子宮動靜脈、主骶韌帶經陰道處理較安全。如需腹腔鏡下處理子宮血管及部分主骶韌帶，可分離闊韌帶前后葉，其內部有豐富的毛細血管，出血不多，多能自行血止。于子宮動脈下方找到輸尿管無困難。距輸尿管2～3 cm距離外電凝相對較安全。對LAVH手術后出院病人進行必要的宣教及隨訪可盡早發現損傷。告知病人有不明原因的發熱、腹痛、腹瀉等情況及時就診。輸尿管損傷如術中發現，可行端端輸尿管吻合術并放置雙J管，或輸尿管膀胱植入術。熱輻射引起的遲發性輸尿管瘺，多需要再次手術。

3.2.3 直腸損傷的預防及處理 直腸損傷多見于腹腔鏡輔助陰式手術或子宮直腸窩有病變的手術［8］。行LAVH時，直腸與子宮相鄰，損傷機會大，多發生在盆腔腹膜子宮內膜異位癥、盆腔炎致盆腔重度粘連、宮頸后壁大肌瘤引起的解剖改變等病人。損傷多發生在分離直腸前壁后凹陷的粘連或經陰道打開子宮直腸反折時。本組2例均發生在子宮內膜異位癥引起的重度粘連病人。為避免直腸損傷，陰道舉宮器必須將子宮高高舉起，仔細辨認直腸與子宮的界限，對不能辨認間隙、解剖不清的的子宮內膜異位癥患者，可考慮變更手術方式，改開腹全子宮切除或腹腔鏡下鞘內子宮切除術，對殘余病灶，術后使用GNRH-a激動劑，減少術后復發及疼痛等癥狀。直腸損傷術中易發現，對術前腸道準備的病人可考慮一期縫合術，術后加強抗炎。對術前腸道準備不充分或盆腔炎癥明顯，直腸缺損大的患者可以行直腸造瘺術，擇期端端吻合。

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