經臍單一切口腹腔鏡膽囊切除術：附35例報告

張紅東 季必宏 吳震宇

（浙江省建德市第一人民醫院普通外科，建德 311600）

腹腔鏡膽囊切除術 （laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性病變的金標準，常規腹腔鏡手術需要在腹壁做3～4個小切口，通過小切口置入腹腔鏡器械進行操作，完成膽囊切除。隨著手術技術的熟練和各種新器械的不斷涌現，經臍單孔手術方式以更出色的美觀效果獲得廣泛認可。我院2010年3月成功開展了經臍單一切口LC，至2011年8月共開展35例（浙江省建德市第一人民醫院23例，浙江省桐廬縣第一人民醫院12例），除2例中轉開腹外，余33例順利完成經臍單一切口LC，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男16例，女19例。年齡23～65歲，平均49歲。膽囊息肉樣病變4例；膽囊結石31例（結石大小0.5～3.0 cm，平均1.1 cm；單發3 例，多發32例），其中急性膽囊炎11例，其余20例既往有膽囊炎發作病史，此次入院無明顯疼痛癥狀。合并高血壓病6例，糖尿病3例。

病例選擇標準：有癥狀的膽囊結石，膽囊息肉樣病變直徑超過1 cm，既往無上腹部手術史，無明顯心肺功能障礙，無其他手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 杭州康基醫療器械有限公司單孔腹腔鏡器械，包括2.5 cm三通轉換器，腹腔鏡攝像頭，彎曲操作鉗及手術器械。

1.2.2 手術方法 全麻氣管插管，平臥位。臍孔左緣做弧形3 cm開放切口，置入2.5 cm三通轉換器，充入CO2，建立氣腹（12～15 mm Hg），經三通轉換器中孔置入5 mm腹腔鏡，右孔置入10 mm彎曲操作鉗作為主操作孔，左孔置入5 mm彎曲操作鉗作為輔助操作孔。左操作孔分離鉗提起膽囊，右操作鉗細心解剖分離膽囊動脈、膽囊管，10 mm可吸收夾及鈦夾處理膽囊管及膽囊動脈。換用電凝鉤切除膽囊，創面止血。取出2.5 cm三通轉換器，經開放切口取出膽囊。若手術創面止血不滿意，膽囊窩置引流管，經臍部切口引出引流管。

2 結果

2例因膽囊頸部結石嵌頓，膽囊三角解剖困難，中轉開腹；其余33例順利完成單一切口LC。手術時間45～125 min，平均65 min。術中出血量5～200 m l（1例膽囊三角水腫明顯，術野不清，膽囊動脈出血約200 ml，腹腔鏡下止血成功，未中轉開腹），平均20 ml。5例置膽囊窩引流管，術后48 h拔除膽囊窩引流管。術后均恢復順利，術后第1天進流質飲食，術后第2天進半流飲食，術后第3天出院。臍部手術切口縫合后腹壁手術瘢痕不明顯，美容效果較好。35例隨訪3～20個月，平均10個月，無膽漏、膽總管結石、腸梗阻等并發癥。

3 討論

自1987年法國人Mouret成功開展LC以來，腹腔鏡手術因創傷小、術后恢復快、腹部瘢痕小、美容效果好，受到廣大醫務人員及患者喜愛，目前，臨床90％以上膽囊切除術行LC。隨著腹腔鏡技術的逐漸熟練，不斷出現LC的改進，包括經典的四孔腹腔鏡、三孔腹腔鏡、兩孔腹腔及單孔腹腔鏡技術。2008年朱江帆等［1］報道經臍腹腔鏡肝囊腫開窗引流、腹腔探查、闌尾切除和膽囊切除術等一系列手術。與傳統的四孔腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡不是單純的減少操作孔，更是一種新的手術方式，無論是手術器械，還是技術方法都較傳統四孔腹腔鏡有較大的不同。單孔腹腔鏡技術主要是經臍入路單孔腹腔鏡手術，切口愈合后，因臍部掩蓋，瘢痕較小，美容效果明顯，受到臨床醫師重視。

與傳統腹腔鏡技術相比，單孔腹腔鏡技術難度較大，主要原因是腹腔鏡和各種器械幾乎平行進入腹腔，造成了一系列操作上的困難［2］，手術時間延長［3，4］，手術風險增大。在經臍單一切口LC開展初期，應嚴格選擇手術病人，多選擇膽囊息肉樣病變或膽囊結石合并慢性膽囊炎的病人［5］：①符合LC的手術適應證；②近期無膽囊炎發作病史，預計右上腹無嚴重粘連；③無膽囊萎縮；④病人BMI≤30；⑤病人有美容要求［6］。技術成熟后，可適當擴大手術范圍，如急性期發作的膽囊結石合并膽囊炎病人。

目前，單孔腹腔鏡手術沒有統一的手術方式，有的手術方法與傳統手術方法相似，也有使用細線懸吊的辦法［7］，手術器械亦各不相同，有特制的腹腔鏡手術器械［8］，也有普通腹腔鏡手術器械［9，10］，有使用直操作器械，也有使用彎曲的手術器械［11］，我們使用2.5 cm三通轉換器，經各孔置入可彎曲的手術器械。彎曲的操作鉗，各操作鉗相互分開，空間較大，相互干擾較小。

手術方式選擇方面，我們與傳統LC基本相同，主刀醫師站位于患者左側。先在臍孔左緣做弧形開放切口，插入2.5 cm三通轉換器，調整好三通轉換器的位置，經中孔插入5 mm腹腔鏡，右孔置入10 mm彎曲操作鉗作為主操作孔，左孔置入5 mm彎曲操作鉗作為輔助操作孔。手術體位為頭高腳底位，適當左高右低。左操作孔分離鉗提起膽囊，右操作鉗細心解剖分離膽囊動脈、膽囊管，10 mm可吸收夾及鈦夾處理膽囊管及膽囊動脈。換用電凝鉤切除膽囊，創面止血。取出2.5 cm三通轉換器，經開放切口取出膽囊。若手術創面止血不滿意，膽囊窩置引流管，經臍部切口引出引流管。

目前，以腹腔鏡為代表的微創技術在外科領域應用廣泛，其中部分手術已替代傳統手術方式成為主流，新的手術方式不斷出現并逐漸得到推廣。在保證手術安全的前期下，外科醫師不斷改進手術方式，以達到更好的手術效果。經臍單孔腹腔鏡手術操作可行、安全，美容效果明顯。但經臍單一切口LC手術難度高于普通腹腔鏡手術，手術時間也較長，能否取代經典的四孔腹腔鏡技術還有待進一步觀察。

1 朱江帆，胡 海，馬穎璋，等.經臍入路腹腔鏡手術的初步臨床報告.中國微創外科雜志，2008，8（1）：75－77.

2 姜海軍，宮 軻.單孔腹腔鏡手術進展與未來.中國微創外科雜志，2010，10（1）：37－40.

3 吳志明，儲修峰，婁建平，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與常規腹腔鏡膽囊切除術的比較.中國微創外科雜志，2011，11（11）：967－969.

4 戈佳云，李 曉，張小文，等.經臍單切口三通道腹腔鏡膽囊切除術58例報告.中國微創外科雜志，2011，11（11）：964－966.

5 周 群，吳 寧，劉海亮，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術265例臨床觀察.腹腔鏡外科雜志，2011，16（3）：215－217.

6 郭 偉，張忠濤，韓 威，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術120例回顧性分析.中國實用外科雜志，2010，30（4）：304－306.

7 戴小明，黃秋林，賀更生，等.改良腹壁吊線經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術.中國內鏡雜志，2012，18（4）：384－386.

8 朱江帆，徐曼珠，馬穎璋，等.經臍入路腹腔鏡膽囊切除術存在的問題與對策.肝膽胰外科雜志，2009，21（6）：428－430.

9 高 飛，吳厚平，劉 濤，等.常規器械經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術技巧.肝膽外科雜志，2011，19（6）：437－439.

10 楊紹榮，王旭杰.普通器械經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術的臨床效果比較.中國現代醫生，2011，49（3）：102－103.

11 劉寶胤，駱成玉.曲線形器械經臍免夾單孔腹腔鏡膽囊切除22例操作體會.中國現代手術學雜志，2011，15（2）：92－94.