胸腹部復合性損傷12例診治體會

胡世問

胸腹部的復合性損傷病情十分嚴重，死亡率高，應引起高度重視。本文就其12例診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男10例，女2例;年齡最小17歲，最大58歲，平均37.5歲;開放性損傷3例(刀刺傷、車禍)，閉合性損傷9例(車禍、擠壓、墜落)。

1.2 主要臨床表現 內出血10例(占83%)，嚴重休克8例(占66.7%)，創傷性休克3例(占25%)，失血性休克9例(占75%)，伴腹膜炎體征者8例(占66.7%)，腹腔穿刺抽出不凝固血9例(占75%)。

1.3 損傷程度 左胸部開放性損傷伴肺挫傷、膈肌穿通傷、胃破裂并膈疝1例，開放性胸部外傷伴膈肌穿通傷并膈疝2例，閉合性肺挫傷伴血胸脾破裂、左腎破裂1例，脾破裂伴胰尾挫傷1例，閉合性肝脾雙破裂2例，脾破裂并左胸部多發性肋骨骨折9例。全組均有不同程度的胸腹部復合型損傷和失血性、創傷性休克(占100%)。

1.4 處理方式 本組病例入院時均在抗休克的同時積極地進行手術探查。經腹膈肌修補加胸腔閉式引流2例，經腹加經胸膈肌修補、胸腔閉式引流1例，脾切除、肝修補2例，脾切除加右腎切除2例，脾切除加胰尾部分切除1例，單純脾切除4例，其中有9例在手術中收集腹腔積血作處理后回輸，為搶救失血性休克贏得了時間。

1.5 治療結果 本組痊愈10例，死亡2例，死亡率占20%。其中胸腹部嚴重擠壓傷并脾破裂、左腎破裂在手術急救中呼吸心跳驟停，復蘇無效死亡1例;另1例左胸部開放性損傷肺挫傷伴血胸、膈肌損傷、胃破裂并膈疝術后1 h 因呼吸功能衰竭而復蘇無效死亡。

2 討論

2.1 嚴重胸腹部復合型損傷的早期診斷一般均不困難，重點在于把握恰當的手術時機和手術處理得當，以及細致地術后觀察與處理。本組2例是在入院時作頭部和肢體傷口清創縫合時血壓急劇下降，出現休克，腹腔穿刺陽性，及時在擴容的同時中轉剖腹探查，贏得了時間。重點注意的是，胸腹部復合性損傷早期出現呼吸功能改變為主要特征，所以容易忽略腹部的情況;而腹部損傷的患者內出血早期已進入體克時也可能忽略胸部損傷的情況。因此，凡疑有胸腹部損傷的患者入院后應密切觀察血壓、呼吸、脈搏等生命體征變化，結合必要的輔助檢查及患者的一般情況，可反復腹穿。對已明確腹腔內有大出血的患者不應強求休克的糾正，以免喪失搶救時間。筆者認為，凡合并有腹部損傷的患者經快速擴容而休克不見好轉，很可能是腹內出血較多，應爭取時間積極手術探查，不得延誤時機。如消極的等待和僥幸心理，往往后果十分嚴重。

2.2 對胸腹部損傷的處理，術前應判斷損傷的主要部位和重要器官，首先應維持患者生命為主要措施。胸部損傷的患者手術應選用氣管插管麻醉方能改善呼吸功能，同時以最快的速度手術探查，控制出血部位。還應積極努力經自體積血收集處理回輸，自體血的優點已被廣大臨床醫生認可并廣泛應用。而大量的回輸用于創傷所致的大量失血更有價值，其可以快速獲得，快速補充，及時擴容，挽救患者生命，同時也可解決血源緊張問題。本組術中自體積血大量回輸9例，為搶救失血休克提供了可靠保障。此外死亡的2例均為十分嚴重的胸腹部復合性損傷，其中1例在術中由于加強擴容晶體液輸入過多，而膠體液又無條件及時補充，同時利尿劑也使用不及時，故術后1h死于肺水腫并呼吸功能衰竭，此之教訓深刻。