腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄的體會

劉向陽 陳 磊 李洪濤 尹 亮

(河北醫科大學附屬滄州市中心醫院小兒外科，滄州 061001)

腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄的體會

劉向陽 陳 磊 李洪濤 尹 亮

(河北醫科大學附屬滄州市中心醫院小兒外科，滄州 061001)

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是新生兒期最常見的消化道畸形之一。1991年美國Alain等報道經腹腔鏡進行幽門環肌切開術獲得成功［1］以來，國內外不斷有這方面的報道，現在已成為治療CHPS的經典手術方法。2008年12月～2011年12月，我院應用腹腔鏡治療CHPS 56例，現將治療的體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男35例，女21例。年齡18～46 d，平均29.2 d。體重2.8 ～4.7 kg，平均3.3 kg。均表現為進行性加重的嘔吐，嘔吐物中不含有膽汁，嘔吐后仍進奶，大便少，體重不增或有下降。查體上腹部稍膨隆，可見胃型及蠕動波。仔細觸診49例于右上腹或中上腹可觸及橄欖形質硬腫塊，7例未能觸及。56例均行 B超檢查，53例幽門肌厚度≥4 mm(4.0～5.1 mm)，且幽門管長度≥14 mm(14 ～21 mm);余3例體檢均未觸及包塊，B超檢查幽門肌厚度分別為3.8、3.8和 3.9 mm，幽門管長度分別為14、15和14.6 mm，懷疑有 CHPS可能，采取抗炎補液治療1周［2］，但嘔吐癥狀未緩解，后均行B超復查，其中前2例幽門肌厚度增至4.2 mm和4.1 mm，幽門管長度為14.3 mm和16 mm，另1例B超未有變化，行上消化道造影:胃擴大，胃排空延遲，胃蠕動增強，幽門管細長呈“線樣征”，考慮CHPS。合并肺炎4例，水電解質失衡16例，營養不良8例。合并腹股溝斜疝及鞘膜積液13例。

本組選擇腹腔鏡手術的標準:患兒家長同意應用腹腔鏡手術;體重≥2.5 kg;術前的合并癥已基本糾正;無明顯心、腦、肺部疾患。

1.2 方法

無合并癥者入院72 h內手術治療。有合并癥者給予抗炎，輸新鮮血漿、白蛋白，糾正電解質失衡，待基本治愈后手術治療。術前常規置胃管吸凈胃內容物。氣管插管全麻后，擠壓膀胱排凈尿液，不常規保留導尿管。仰臥位，頭高足低稍向左側傾斜。于臍孔左緣弧形切口4 mm，開放式置入5.5 mm trocar并縫線固定［3］，CO2氣腹壓 6 mm Hg。置入 30°5 mm小兒腹腔鏡，于兩側肋緣下腋前線用尖刀各戳一個2 mm小孔，不置trocar，右側放入無損傷抓鉗固定十二指腸球部，向外側和后方稍用力并向下稍旋轉抓鉗可更好地固定和顯露幽門前壁無血管區，左側放置幽門切開刀和幽門分離鉗。切開刀接近幽門時伸出刀頭，于幽門前壁無血管區自十二指腸端向胃端切開漿肌層，用幽門分離鉗插入肌層切口分開所有肌層使黏膜全部膨出。如有局部出血，可用含有凝血藥物的細紗布條壓迫止血。胃管內注氣，查黏膜無破潰穿孔，去除操作器械，排除CO2，拔除trocar，縫合臍孔左緣切口的腹膜和腱膜層。兩側切口各縫合一針。合并斜疝和鞘膜積液者術中未予處理。

2 結果

手術時間15～72 min，平均23 min。1例幽門黏膜胃端分離鉗分離時穿孔，可見有膽汁樣液體溢出，中轉開腹修補。1例十二指腸球部因鉗夾過力使漿肌層撕裂，未予處理。1例術后第1天哭鬧時臍部切口大網膜疝出，鎮靜后還納大網膜縫合切口。此3例均為開展手術前13例出現，均治愈。術后第2天開始進奶，由5 ml開始，2 h一次，逐漸增加喂養量。術后住院時間3～7 d，平均4 d。總住院時間6～12 d，平均8 d。56例術后全部以電話方式隨訪，隨訪時間2個月～3年，平均19個月。均進食可，無嘔吐。營養狀況和同齡兒相近。

3 討論

通過本組56例手術，我們的經驗如下:

新生兒的腹腔容積很小，6 mm Hg氣腹壓的注氣容量0.1～0.2 L。術前置胃管吸凈胃內容物，仰臥位頭高足低稍向左側傾斜，擠壓膀胱排空尿液，可達到增大手術視野的目的。

幽門的固定和顯露對手術順利進行十分關鍵。我們用無損傷抓鉗向外側和后方稍用力，并向下稍旋轉，既可充分顯露幽門，又使幽門切開和分離肌層時用力均勻［4］。

腹壁戳孔大小適宜，太大容易漏氣，造成腹壓變化大，手術視野顯露困難，影響手術。

對并發癥的分析:①1例十二指腸漿肌層撕裂，是助手應用抓鉗鉗夾十二指腸球部時過于追求幽門的固定和顯露，用力過大，幸好無黏膜破潰，術后恢復良好。因此，十二指腸壁較薄，應注意掌握力度。②1例幽門近胃端黏膜破潰穿孔，原因在于幽門切開位置強調無血管區，過于向下旋轉，使幽門近胃端形成一凹陷，幽門刀切開不順利，幽門分離鉗下壓分離，用力過大使黏膜破潰穿孔。此后注意了切開的部位，切開及分離均很順利，未再出現此種情況。③1例術后大網膜疝出，是由于臍部切口的腹膜和腱膜未予縫合，患兒哭鬧時腹壓增加。給予鎮靜后還納大網膜，全層縫合切口治愈。所以臍孔處腱膜一定要縫合。兩側切口較小可不縫合肌層。此3例并發癥均為早期病例，注意后未再發生。

腹腔鏡治療幽門肥厚微創、術后恢復快、瘢痕小。隨著操作技巧和熟練程度的不斷提高，安全性和可靠性更有保障。

1 李 龍，李索林.小兒腹腔鏡手術圖解.上海:第二軍醫大學出版社，2005.75.

2 李 欣，邵劍波.兒科影像診斷必讀.北京:人民軍醫出版社，2007.415.

3 於林軍，羅春芬，宋代強，等.腹腔鏡與開腹手術治療先天性肥厚性幽門狹窄的臨床療效比較.中國微創外科雜志，2011，11(6):508-510.

4 馬麗霜，李 龍，黃柳明，等.腹腔鏡在6月齡以內新生兒和嬰兒疾病診斷和治療中的應用(附279例報告).中國微創外科雜志，2007，7(8):770-773.

(修回日期:2012-05-28)

(責任編輯:王惠群)

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