電視胸腔鏡食管良性病變手術20例

彭麗君 曾 偉生 喬貴賓

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科，廣州 510010）

電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）因其創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、病人恢復快等優(yōu)點廣泛應用于臨床。自1992年Pellegrini首先開展食管良性疾病的胸腔鏡手術以來［1］，目前VATS幾乎涵蓋了各種食管疾病的外科治療，尤其對食管良性疾病的治療取得了滿意的臨床效果。本文回顧分析我科2005年3月～2011年3月20例VATS治療食管良性病變的臨床資料，總結臨床應用經驗。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男14例，女6例。年齡22～73歲，平均43.7 歲。

良性腫瘤10例：單發(fā)9例，多發(fā)1例。均以進食哽噎為主要癥狀。無明顯陽性體征。均經上消化道鋇餐、胃鏡、胸部CT，2例聯(lián)合食管內超聲內鏡檢查確診。位于食管下段5例，食管中下段多發(fā)1例，中上段4例。腫瘤呈圓形、橢圓形4例，分葉狀3例，生姜形2例，樹根樣1例。腫瘤最大徑0.5～8 cm，其中≤2.0 cm 3例，2.0～5.0 cm 6例，≥5.0 cm 1例。術前臨床診斷均為食管平滑肌瘤。

賁門失弛緩癥6例：均有吞咽困難、進食后反酸及體重減輕，經上消化道鋇餐、胃鏡、胸部CT確診。

膈肌食管裂孔疝3例：以反復劍突下疼痛為主要癥狀，上消化道鋇餐、胸部CT確診，均為Ⅰ型（即滑動性食管裂孔疝，指平臥或頭低位時胃食管連接部經食管裂孔進入縱隔，當改變體位時可自行回納）。

外傷致膈肌損傷1例，為車禍傷后即行CT檢查診斷膈肌破裂伴肋骨骨折，行上消化道鋇餐確診。

VATS病例選擇標準：食管腫瘤為橢圓形或圓形，直徑2～5 cm最佳，且腫瘤位于食管固有肌層內；外傷后不伴有大出血或重要臟器損傷的單純性膈肌損傷；食管周圍無嚴重炎癥的賁門失弛緩癥；食管裂孔疝Ⅰ型，且周圍無明顯炎癥、粘連。

1.2 方法

留置胃管，全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，側臥位。根據(jù)病變的位置，下段腫瘤或左側膈肌損傷采取左胸入路（15例），中段、上段腫瘤或右側膈肌損傷采取右胸入路（5例）。采用3個1.0cm切口，肩胛線內側2 cm左右的第7、8或9肋間切口為進鏡口，第3肋間腋前線及第5肋間腋后線各一個為操作口，必要時根據(jù)病變的位置將其中一個操作口擴大為5 cm左右的小切口。

食管良性腫瘤切除術：食管下段5例、中下段多發(fā)腫瘤1例均采用左胸入路，中上段腫瘤4例采用右胸入路。進胸探查后將肺向前牽拉，顯露后縱隔的食管床并用電刀縱行切開縱隔胸膜，用卵圓鉗探查腫瘤后，電刀準確切開食管肌層至腫瘤表面，用吸引器鈍性剝離腫瘤，必要時用卵圓鉗提起腫瘤以便腫瘤的完整摘除。腫瘤摘除后將食管床內注入少量鹽水，囑護士從胃管內注入氣體，觀察腫瘤摘除處有無氣泡以判斷有無黏膜破損。

食管肌層切開術（Heller術）：6例賁門失弛緩癥均采用左胸入路。進胸后將肺向前上方牽拉，顯露下肺韌帶并切斷，打開縱隔胸膜后，用電凝鉤縱行切開食管肌層，再將環(huán)形肌勾起切斷，使食管黏膜充分膨出，切開范圍同開胸手術。同樣胃管內注氣檢查有無黏膜破損，也可用食管鏡檢查。

食管裂孔疝修補術：3例，左胸入路，游離食管下段并懸吊，切開疝囊，還納疝內容，解剖出食管裂孔，用內鏡縫合針修補并加固裂孔。

膈肌修補術：右胸入路，進胸探查明確后用內鏡縫合針縫合膈肌全層。

2 結果

本組20例手術過程順利。10例食管良性腫瘤手術時間55～152 min，平均116 min，其中1例食管多發(fā)平滑肌瘤，呈樹根樣纏繞生長，手術開始便將一個操作口延長至3 cm以便于完全切除腫瘤，10例術后病理均提示為平滑肌瘤。Heller術6例，手術時間50～115 min，平均72 min，1例術中損傷食管黏膜，將一個操作口延長為5 cm小切口，用4號絲線縫合，并留置胃管，3天后給予流質飲食，未損傷黏膜者術后6 h給予流質飲食。食管裂孔疝修補3例，手術時間分別為78、95、108 min。膈肌修補1例，手術時間72 min。20例均放置胸腔引流管，2～3天后拔除引流管，住院時間4～9 d，平均6 d，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。20例隨訪2～62個月，平均31個月，其中＜12個月2例，12～36個月13例，＞36個月5例。無明顯進食哽噎、食管反流等癥狀出現(xiàn)或復發(fā)。

3 討論

食管手術的方法主要有傳統(tǒng)開胸、小切口和電視胸腔鏡手術，傳統(tǒng)開胸手術方法已經相當成熟，但其創(chuàng)傷大，對于部分食管病變來說存在“小手術大切口”的問題。電視胸腔鏡技術自20世紀90年代以來取得了重大進展，1993年前后國內多家醫(yī)院開始開展胸腔鏡手術治療食管病變，2000年曲家騏等［2］報道了電視胸腔鏡手術治療食管疾病55例，王俊等［3］報道電視胸腔鏡手術治療食管良性病變29例，蒲強等［4］報道了18例胸腔鏡治療食管良性疾病，病種涵蓋了臨床常見的食管良性疾病，術后恢復快，治療效果滿意。趙虎等［5］對比了胸腔鏡手術與小切口開胸手術的手術時間、術后胸腔閉式引流時間、胃腸減壓時間及術后住院時間，兩組間差異無顯著性。Zaninotto等［6］報道 1999～2005年間施行VATS食管平滑肌瘤摘除術11例，術后中位隨訪27個月，除1例術后6個月內鏡發(fā)現(xiàn)假性憩室外，無其他異常。近幾年，VATS還被應用在食管癌手術中。Tsujimoto等［7］對比27例傳統(tǒng)開胸和22例VATS食管癌手術，VATS食管癌手術由于創(chuàng)傷小，縮短了患者在重癥監(jiān)護室的時間，減輕了因巨大創(chuàng)傷引起的全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。

電視胸腔鏡手術治療食管良性疾病的操作并不復雜，關鍵是選擇好適應證。目前國內外大多數(shù)學者認為，腫瘤為橢圓形或圓形、直徑2～5 cm、腫瘤位于食管固有肌層內為VATS最佳手術適應證，也是手術成功的前提和關鍵［8～11］。Luh 等［12］報道VATS治療12例食管平滑肌瘤，腫瘤位于胸廓出口至食管胃結合部的胸段食管，大小1～8 cm，手術時間70～230min，中位95min，4例行4～6 cm小切口輔助，術后隨訪12～98個月，無死亡或食管漏引起膿胸等嚴重并發(fā)癥，癥狀均得以改善。手術入路和切口根據(jù)腫瘤的位置及術者的習慣，一般中、上段食管良性疾病選擇右胸入路，下段食管良性病變選擇左胸入路，膈肌損傷修補術根據(jù)膈肌損傷的部位選擇，本組1例為右側膈肌損傷，故選擇右胸入路。

VATS食管良性疾病手術最常見的并發(fā)癥為食管黏膜破損。國內外學者總結了一系列的預防方法并被廣泛應用，如術中采用雙腔氣管插管、單肺通氣、食管鏡探查支撐病變食管等。若食管黏膜破裂，應及時采用4號絲線縫合、修補。本組1例在進行食管下段肌層切開時損傷食管黏膜，采用4號絲線縫合，術后胃腸減壓3天后給予流質飲食，逐漸轉為普食，恢復良好。

綜上所述，VATS適用于食管良性病變，但應選擇適應證。

1 Pellegrini C.Thoracoscopic esophagomyotomy：initial experience with a new approach for the treatment of achalasis.Ann Surg，1992，216（3）：291－296.

2 曲家騏，高 昕，滕 洪，等.胸腔鏡微創(chuàng)外科治療食管疾病.中華胸心血管外科雜志，2000，16（5）：286－288.

3 王 俊，劉 軍，李劍鋒，等.食管良性疾病的胸腔鏡手術.中華胸心血管外科雜志，2001，17（3）：149 －151.

4 蒲 強，劉倫旭，王 允，等.胸腔鏡手術治療食管良性疾病18例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（5）：424－425.

5 趙 虎，劉桐林.電視胸腔鏡與小切口開胸手術治療食管良性疾病的比較.中華外科雜志，2007，45（22）：1533 －1535.

6 Zaninotto G，Portate G，Costantini M，et al.Minimally invasive enucleation of esophageal leiomyoma.Surg Endosc，2006，20（12）：1904－1908.

7 Tsujimoto H，Takhata R，Nomura S，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for esophageal cancer attenuates postoperative systemic responses and pulmonary complications.Surgery，2012，Jan 11.［Epub ahead of print］

8 曲家騏，高 昕，滕 洪，等.電視胸腔鏡手術治療食管良性疾病76例.中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13（5）：352－354.

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11 Priego P，Lobo E，Alonso N，et al.Surgical treatment of esophageal leiomyoma：an analysis of our experience.Rev Esp Enfem Dig，2006，98（5）：350－358.

12 Luh SP，Hou SM，F(xiàn)ang CC，et al.Video-thoracoscopic enucleation of esophageal leiomyoma.Word JSurg Oncol，2012，10（1）：52.