微創經皮腎穿刺取石術并發嚴重出血的原因分析及處理

吳鐵球 汪 志民 唐智旺 盛戰宇 李 劍

（長沙市第一醫院泌尿外科，長沙 410005）

微創經皮腎穿刺取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）最常見、最嚴重的并發癥為術中及術后大出血［1］。嚴重的大出血較少見，其發生常常難以預料。我科2006年3月～2011年4月對482例上尿路結石MPCNL，其中21例并發嚴重出血（術中或術后出血量＞600 ml），5例保守治療無效后采用超選擇性腎動脈栓塞術治療，效果較好，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男12例，女9例。年齡29～62歲，平均46歲。單側腎盂鑄型結石3例，單側腎盞多發結石9例，雙側腎盂鑄型結石1例，單側輸尿管上段結石合并同側腎盞多發結石4例，單側輸尿管上段結石2例，孤立腎或功能性孤立腎結石（腎圖提示對側腎沒有功能）2例。腎積水輕度11例，中度2例，無腎積水8例。術前中段尿培養陽性7例，陰性14例（泌尿系感染者術前先控制感染）。既往有腎開放手術史或經皮腎鏡取石術史2例。9例合并高血壓病，1例合并糖尿病，3例同時合并高血壓病及糖尿病（術前血壓、血糖均控制平穩）。

病例選擇標準：臨床癥狀明顯，＞2 cm以上的單發腎結石（尤其是鑄型結石、鹿角狀結石）、多發腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石或腎下盞結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石以及ESWL治療失敗的腎結石。L4橫突水平以上輸尿管結石合并中度以上腎積水或合并同側腎結石，病程較長（2個月以上）、結石較大（＞10 mm）或ESWL治療失敗的結石。病例排除標準：腎臟解剖異常如馬蹄腎、海綿腎、腎旋轉不良等；移植腎；有凝血機制異常或血壓、血糖及感染未控制者。

1.2 方法

連續硬膜外麻醉。先取截石位，在輸尿管鏡或膀胱鏡下患側逆行插入F5～F7輸尿管導管，妥善固定，待必要時術中行人工制造腎積水，以利穿刺和碎石時沖洗，留置導尿管。然后改俯臥位，腹下墊一小枕或調整手術床使患側腰背凸向上方，有一定的張力，便于術中穿刺操作。術中采用B超引導下穿刺定位，取患側第11肋間或第12肋下肩胛下角線與腋后線之間的區域為穿刺區。18 G穿刺套管針根據超聲引導的方向與深度穿刺，一般取腎后組中盞最多，其他腎盞次之。當穿刺成功時，可見尿液溢出，且針尾隨呼吸上下擺動，然后導入0.035英寸的斑馬導絲，進入30 cm，最好能順利進入輸尿管，若結石梗阻，則可盤旋在腎內成為安全導絲。然后取筋膜擴張器從 F8開始，依次擴張至F18，置入peel-away塑料薄鞘建立工作通道。Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡通過工作通道進入腎的集合系統，采用國產MCC灌注泵沖洗，在電視監視下用鈥激光碎石機將結石碎裂、沖出。手術過程中，如有明顯出血，可加大灌注水流；如果視野仍然不清，可留置腎造瘺管，考慮二期手術。術后常規留置F5～7雙J管和F16硅膠腎造瘺管1根。術后3～5 d復查腹部X線平片，如無明顯殘余結石且輸尿管引流通暢則拔除腎造瘺管；如果殘余結石較大（≥10 mm），術后1周經原通道或另建通道二期取石或聯合ESWL。

2 結果

19例嚴重出血發生在一期MPCNL，2例發生在二期MPCNL。單通道取石術17例，多通道取石術4例。術中大出血13例（表現為腎造瘺口、工作鞘內或周圍向外出血，內鏡下見腎盂、腎盞內被血液充滿，病人出現面色蒼白，脈搏快而細弱，脈壓差縮小，血壓下降），立即停止手術，夾管觀察20 min，9例出血停止或較少，腔鏡下視野清楚，繼續手術；3例出血量大，血塊較多，顏色鮮紅，夾管后仍有活動性出血，采用輸血和導管壓迫止血等保守治療，7 d后改二期取石；1例保守治療無效行介入栓塞治療。術后出血8例，4例采用夾管等保守治療有效，其余4例行介入栓塞治療。在行介入栓塞治療的5例中，經選擇性腎動脈造影顯示：腎動靜脈瘺1例，假性動脈瘤2例，腎動靜脈瘺合并假性動脈瘤1例，腎動脈損傷1例，其中4例經一次選擇性腎動脈栓塞術出血停止，1例3 d后再次行栓塞治療后治愈。2例栓塞術后3～5 d出現腰痛、惡心、嘔吐及低熱，經解痙止痛等處理后癥狀消失。21例術后隨訪3～24個月，平均12個月，血尿素氮及肌酐均正常，血壓無明顯改變。

3 討論

與傳統PCNL相比，MPCNL的擴張通道較小，治療效果和手術安全性得到進一步提高，但出血仍然是術中及術后最常見和最主要的并發癥［2］。因此，了解MPCNL出血的原因及有效預防并妥善處理在MPCNL廣泛開展的今天尤為重要。

3.1 MPCNL并發嚴重出血的原因分析

MPCNL并發嚴重出血可發生在腎臟穿刺、通道擴張、碎石操作等術中任何一個環節，也可發生在手術結束至拔除腎造瘺管的術后早期［3］，常見原因如下。①腎臟穿刺不當：包括穿刺位置選擇不當或穿刺針刺入過深或盲目多次進針穿刺。腎臟血液供應豐富，僅在腎動脈前后支之間的連接部位于腎外側后方1～2 cm處，即Brodel線上，血管分布明顯減少。因此，腎臟穿刺位置應在腎后外側，沿預定腎盞的上方向前推進，進入無腎乳頭的腎盞漏斗部，若偏離此線，即有損傷腎動脈前支，后下支或腎動脈主干的可能，是造成術中、術后容易出血的一個重要原因。此外，直接穿刺腎盂或穿刺針刺入過深或盲目反復多次穿刺，均可導致嚴重出血。本組5例與早期對B超引導下平面掌握欠準確穿刺位置選擇不當或反復多次穿刺有關。②腎通路擴張不當：腎通路的擴張應沿工作導絲，循序漸進地進行，寧淺勿深。若不沿工作導絲方向擴張，操作粗暴，擴張器進入后大幅度擺動，則可能撕裂腎實質及實質內血管，引起嚴重的出血［4］。此外，多通道 MPCNL術中或術后出血明顯多于單通道MPCNL。本組7例在擴張時由于操作不慎損傷對側腎實質導致術中嚴重出血。③碎石過程中操作失當：碎石過程中鏡鞘擺動幅度過大、盲目鉗夾取石或強行鉗取大結石或碎石塊，可機械撕破腎實質或腎盞，損傷節段動脈、靜脈，導致嚴重出血。本組3例。④合并動脈硬化（如老年、高血壓病、糖尿病）、腎內感染、腎功能不全、凝血機制障礙或既往有腎臟開放手術史的患者容易出現嚴重腎出血［3］。本組21例中，合并高血壓病、糖尿病或腎內感染15例，既往有腎開放手術史或經皮腎鏡取石術史2例。⑤術后繼發或遲發出血：系指手術結束至拔除腎造瘺管后期發生的出血，多發生在術后5～7 d，原因可能有：腎造瘺通道及腎內創面滲血或血管損傷，感染組織腐蝕脫落及血管斷端血栓脫落，假性動脈瘤或動靜脈破裂，應用質硬而頭端較粗的腎造瘺管，拔出時可損傷腎實質出血［5］。本組6例術后出血與術后早期過度劇烈活動（2例）、感染（1例）或過早拔除腎造瘺管致松軟的血痂脫落（3例）有關。

3.2 MPCNL并發嚴重出血的防治措施

①選擇合適病例，嚴格手術指征：術前有泌尿系感染、高血壓病等控制后再手術，對于復雜腎結石，術前應仔細閱片，設計好手術方案。②精確穿刺定位：準確定位、建立理想的工作通道是順利完成MPCNL的關鍵。穿刺針抵達的目標位置一般定在腎盞、腎盂液性暗區的中心或結石表面。穿刺部位應選擇在腎臟后外側，經中盞或下盞遠離腎門的“無血管區”［6］。穿刺時盡可能從中盞后排腎盞入路進入集合系統，利于輸尿管鏡向腎上、下盞擺動，避免成角撕裂腎盞。③工作通道的適當擴張：通道擴張時應沿導絲擴張，要求每次擴張方向一致，旋轉著擠壓式前進，并注意保護好斑馬導絲不要脫出，寧淺勿深，以免擴張到對側的腎實質引起嚴重的出血；對于復雜的結石有時需要雙工作通道，有時需要分期多次手術取石。④術中操作準確輕柔，避免損傷，在視野不清的情況下，沒有把握或經驗不足時應停止手術，避免盲目探查，放置輸尿管內支架管及腎造瘺管持續開放引流，3～5 d后引流液變清再行手術。⑤感染導致出血也不可忽視，對于合并有尿路感染的病人，術前應抗生素治療，待感染控制后再行MPCNL；術中應嚴格無菌操作技術，術后保持腎造瘺管引流通暢。⑥術后避免早期活動，保持引流通暢。

3.3 MPCNL并發嚴重出血的處理

MPCNL術中并發嚴重出血，最迅速的止血方法是向腎通道內置入一個大號筋膜擴張器或氣囊導尿管，夾閉管腔15～20 min，依靠腎造瘺管壓迫或氣囊管壓迫腎實質來控制出血，促進血凝。一般來說，對于靜脈性出血往往可以止血，有些小動脈也可以形成血痂而出血減少［7］。如果出血停止或較少，腔鏡下視野清楚，可繼續手術；如果出血量大，血塊較多，顏色鮮紅，夾管后仍有活動性出血，采用輸血和導管壓迫止血等保守治療同時終止手術，5～7 d后行二期MPCNL。如果經上述處理出血仍未見好轉，表現為動脈性、持續性，生命體征如血壓、脈搏、呼吸等不穩定的情況，應立即中止手術，果斷地行腎動脈造影和高選擇性腎動脈栓塞術。本組術中嚴重出血13例，經夾管等保守治療，9例出血停止或較少，腔鏡下視野清楚，繼續手術；3例出血量大，夾管后仍有活動性出血，采用輸血和導管壓迫止血等保守治療，7 d后改二期取石；1例保守治療無效行介入栓塞治療。MPCNL術后發生嚴重大出血多發生在術后1周內，原因多為術中損傷較大的血管經過壓迫等原因血管閉塞后再度開放，形成出血性假動脈瘤、動靜脈瘺［5］。本組術后并發嚴重出血行介入栓塞治療的4例中，經選擇性腎動脈造影顯示：腎動靜脈瘺1例，假性動脈瘤2例，腎動靜脈瘺合并假性動脈瘤1例。此時應立即制動、抗休克、沖洗膀胱、清理膀胱血塊。如果出血仍不能控制，應及早行放射介入超選擇性腎動脈栓塞治療［8］。

超選擇性腎動脈栓塞術的手術指征：①腎造瘺口、擴張器及工作鞘內或周圍向外出血，內鏡下見腎盂、腎盞活動性出血或腎盂、腎盞內被血液充滿，病人出現面色蒼白，脈搏快而細弱，脈壓差縮小，血壓下降；②術后腎造瘺管和導尿管引流液為鮮紅色且進行性加深，并有大量血塊；③患側腰部飽滿壓痛，甚至出現包塊或患側腰痛進行性加重或B超和CT提示腎血腫進行性增大；④血壓進行性下降、脈搏進行性加快、血紅蛋白及血紅細胞進行性下降，甚至出現出血性休克；⑤拔除腎造瘺管后瘺口大量滲血或拔除腎造瘺管后血尿持續不退，尿液反復出現血凝塊。本組行超選擇性腎動脈栓塞治療術的5例均出現腎造瘺管和導尿管引流出含有大量血塊的鮮紅尿液，且血紅蛋白進行性下降，床邊B超提示腎周有血腫，經過積極抗休克治療及保守使用各種止血劑，無明顯效果后果斷行超選擇性腎動脈栓塞治療，把握住手術時機，未出現嚴重出血并發癥。介入栓塞術治療腎臟出血較保守治療效果確切，比開放手術治療創傷小，能最大限度地保留未損傷部分腎組織的功能，現已成為MPCNL術后大出血治療的金標準［9，10］。

MPCNL并發嚴重出血是較兇險的并發癥，應以預防為主，充分的術前準備、準確穿刺定位、提高通道擴張技巧、積極抗感染及良好的術后護理可以減少出血并發癥的發生，出血不止或反復出血首選介入栓塞治療。

1 Gremmo E，Ballanger P，Dore B，et a1.Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy.Retrospective studies of 772 cases.Prog Urol，1999，9（3）：460 －463.

2 王宇雄，李 遜，吳開俊，等.經皮腎穿刺取石術并發大出血的分析及對策.臨床泌尿外科雜志，2006，27（2）：96－97.

3 Vignali C，Lonzi S，Bargellini I，et a1.Vascular injuries after percutaneous renal procedures： treatment by transcatheter embolization.Eur Radiol，2004，14（4）：723 －729.

4 El-Nahas AR，Shokeir AA，El-Assmy AM，etal.Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage：a study of risk factors.J Urol，2007，177（2）：576 －579.

5 Srivastava A，Singh KJ，Suri A，et a1.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy：are there any predictive factors？Urology，2005，66（1）：38.

6 何立紅，李 燕，洪景范，等.超聲引導經皮腎穿刺的臨床經驗.中國微創外科雜志，2007，7（3）：257 －258.

7 Jou YC，Cheng MC，Sheen JH，et a1.Electrocauterization of bleeding points for percutaneous nephrolithotomy.Urology，2004，64：443－446.

8 任永才，許維亮，馬文尊，等.經皮腎鏡取石術后并發腎動脈出血的介入治療.醫學影像雜志，2008，18（5）：518－520.

9 Pappas P， Leonardou P， Papadoukakis S， et al. Urgent superselective segmental renal artery embolization in the treatment of life-threatening renal hemorrhage.Urol Int，2006，77（1）：34 －41.

10 Rana AM， Zaidi Z，El-Khalid S. Single-center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologic surgeons.JEndourol，2007，21（7）：688－691.