三孔法雙鏡聯合膽總管探查、T管引流術的臨床應用

陳文斌 栗 彤 弓戌冬 院存珍 王 瑞 劉 燕 劉 全

（解放軍第264醫院普通外科，太原 030001）

近年來，國內外多家醫院相繼開展了腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），主要采用四孔法膽總管切開探查一期縫合術［1～3］。2010年12月～2012年3月，我科采用三孔法腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管探查、T管引流術35例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男11例，女24例。年齡22～82歲，平均52歲。臨床表現為右上腹痛、嘔吐，發熱18例（37.5～39.0℃）黃疸11例（血清總膽紅素48～120μmol/L）。合并胰腺炎6例（血淀粉酶690～2000 U/L）。術前B超、CT或磁共振胰膽管顯影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等診斷為膽囊結石合并膽總管結石29例（膽總管直徑10～18 mm，其中合并膽源性胰腺炎3例），膽囊結石、單純膽總管擴張（直徑12～18 mm）合并膽源性胰腺炎3例，膽囊結石、單純膽總管擴張（直徑11～15 mm）3例。膽總管結石單發8例，多發21例（2～5枚，直徑5～18 mm）；膽囊結石均為多發，直徑3～20 mm。

病例選擇標準：無上腹部手術史；術前確診為膽囊結石合并膽總管結石；膽囊結石合并膽源性胰腺炎癥狀或多次胰腺炎病史或膽管擴張；能耐受全麻及手術；無腹腔鏡手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術設備 Storz 30°腹腔鏡，6 mm纖維膽道鏡（日本 PENTAXECN－1530），取石網籃，三爪鉗，3-0薇喬圓針縫線。

1.2.2 手術方法 常規術前準備，不放置胃腸減壓管。仰臥位。氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystctomy，LC）、膽總管探查（或取石術）、T管引流術。臍下、劍突下2 cm稍偏右和右肋緣下鎖骨中線處分別置入10、10、5 mm trocar，劍突下為主操作孔。取頭高腳低、左傾15°，先行切除膽囊。膽總管前壁稍做分離后，電凝膽總管前壁預切開處以防出血，剪開10 mm切口。從主操作孔置入纖維膽道鏡，在輔助操作孔協助下，以取石網藍、三爪鉗逐一取出結石。確認膽管內無結石殘留、十二指腸乳頭通暢無狹窄，并可觀察到十二指腸黏膜，將T管長臂末端絲線結扎后從主操作孔完全放入腹腔內，將T管置入膽總管。3-0薇喬線縫合膽總管切口。經主操作孔取出膽囊及結石，徹底止血，沖洗腹腔，肝下、近Winslow孔處留置腹腔引流管，由右肋緣下trocar孔引出固定，最后在直視下將T管長臂由主操作孔引出，使T管不扭曲，張力適中。退出trocar，拆除T管結扎線，注水試驗膽管無滲漏后與皮膚縫合固定（根據情況可再次將T管退入腹腔內，放置主操作孔trocar后再次加固縫合）。排凈殘氣，手術結束。

2 結果

腹腔鏡手術均獲成功，且無中轉開腹。膽總管結石29例，術中結石全部取凈，陰性探查6例。手術時間（150±32）min，其中取石+放置T管時間（40±12）min。術后次日恢復清流飲食。肛門排氣時間為術后第1～2天。術后24 h拔除腹腔引流管。術后住院5～6 d。無手術并發癥。術后2周門診行膽道造影無異常并拔除T管。35例隨訪2～13個月，平均9個月，B超或MRCP證實無一例出現肝外膽管狹窄、結石復發，無黃疸、胰腺炎等并發癥。

3 討論

目前，腹腔鏡聯合膽道鏡膽管探查多采用四孔法。孫冬林等［4］報道三孔法膽管探查，不放置 T管，采取膽管一期縫合方式，該方式在以下情況時應用受到限制：①肝內外膽管多發性結石取石不徹底；②膽總管狹窄需要T管支撐；③化膿性膽管炎，膽管壁水腫較重，緊急情況下需要行膽管減壓；④膽總管下段狹窄或不通暢；⑤重度營養不良或惡液質患者；⑥有膽源性胰腺炎病史等；⑦高齡、高危患者需要縮短手術時間。同時，也有文獻［5，6］報道經膽囊管行膽總管探查，盡管可以免除放置T管，但需要超細膽道鏡，操作費時、復雜，同樣受到多種因素制約。

我們采用三孔法腹腔鏡聯合膽道鏡實施膽管探查、取石、T管引流術，既減少了戳孔數，又可以留置T管，該法具有以下優勢：①避免2次手術。腹腔鏡聯合內鏡下Oddi括約肌切開術（EST）往往需要分次操作，后期行LC。②不破壞十二指腸乳頭肌功能。③在膽源性胰腺炎病例可同時行腹腔灌洗、胰腺被膜切開減張、壞死組織清除、置管引流等措施。④避免膽管一期縫合相關并發癥。⑤如果膽管結石殘留，可經腹壁T引流管竇道取石，避免再次手術處理的復雜性。⑥節省人力，一般2人（其中1人為扶鏡手）操作即可完成。⑦戳孔數目少，滿足患者美容心理要求。值得強調的是，該法有效避免了EST相關并發癥和諸多弊端：①多數情況下需要與LC分別進行，處理周期延長，增加患者心理負擔；②十二指腸乳頭切口出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴重并發癥；③EST后正常的Oddi括約肌結構完整性遭到破壞，增加逆行感染機會，導致反流性膽管炎，可能增加膽管癌的發生率［7］。

我們對三孔法腹腔鏡聯合膽道鏡膽管探查、取石、T管引流術操作技巧體會如下。①放置T管時按照先下端、后上端順序比較容易成功；②膽總管切口不能過大或過小，以1 cm左右為宜；③使用3-0薇喬線縫合膽總管切口時可采用8字縫合（本組所有病例）可以縮短操作時間；④如果縫合一端切口后膽管與T管已完全閉合緊密、固定可靠，那么另一端切口可以不縫合（本組共4例）；⑤T管置入腹腔之前，先用絲線結扎長臂，以減少腹腔內膽汁滲漏；⑥本術式不留置胃管，在麻醉誘導過程中，應適當按壓上腹部劍突下，以免胃內過度脹氣，影響術野顯露；⑦由于操作通道少（僅2個），采用合理的操作次序對手術順利進行尤為重要，主要手術操作完成后，應先沖洗手術野，再放置腹腔引流管，最后從主操作孔在直視下引出T管長臂。

本組無中轉開腹手術，無手術并發癥，初步證實其可行性。三孔法腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管探查、取石、T管引流術創傷小、恢復快、安全可行，并且有望一并處理膽源性急性胰腺炎的腹腔沖洗及引流問題。由于該法缺少更多輔助操作器械，放置T管、膽管縫合環節比較困難，初期階段操作較費時。因此，術者需要具備嫻熟的腔鏡操作技術。

1 李留崢，羅開元，冉江華，等.膽總管切開探查一期縫合膽管320例體會.中華肝膽外科雜志，2006，12（1）：51－52.

2 余德剛，趙禮金，顧 進，等.雙鏡聯合下膽總管切開取石一期縫合的臨床應用.第三軍醫大學學報，2011，33（16）：1775－1776.

3 瞿建國，張 節，徐 青，等.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡膽總管探查135例分析.中國微創外科雜志，2008，8（10）：945－946.

4 孫冬林，陳學敏，楊 春，等.三孔法腹腔鏡膽總管探查一期縫合的臨床應用.中國現代普通外科進展，2010，13（09）：698－700.

5 朱軍華，羅金波，宴 立，等.經膽囊管纖維膽道鏡膽總管探查的臨床應用.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16（4）：308－310.

6 Wagner AJ，Traverso LW.The importance of attempting transcystic laparoscopic common bile duct（CBD）exploration in cases of CBD stone（CBDS）.Surg Endosc，2006，20（1）：178－180.

7 Mortensen FV，Jepsen P，Tarone RE，et al. Endoscopic sphincterotomy and lone-term risk of cholangiocarcinoma：a population-based follow-up study.JNatiCancer Inst，2008，21（10）：745－750.