經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術56例回顧性分析

劉承利 張洪義 張 輝 張宏義 肖國豐 徐新保 何曉軍 肖 梅 孔 亞林

（空軍總醫院肝膽外科，北京 1 00142）

腹腔鏡膽囊切除術 （laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊結石或膽囊息肉樣病變的金標準，而腔鏡技術的快速進步，也推動了外科手術向更加微創和更加美容的方向發展，無瘢痕手術的探索應運而生。2007年4月Marescaux等［1］完成了首例經陰道內鏡膽囊切除術，同年5月Podolsky等［2］完成了首例經臍單孔LC，國內于2008年1月也成功完成了第1例經臍單孔LC［3］，并發表了單孔腹腔鏡手術技術專家共識［4］。我們在熟練掌握三孔法LC的基礎上，2011年3～12月對56例膽囊結石或膽囊息肉樣病變施行經臍單孔LC，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男18例，女38例。年齡22～76歲，（41.9±12.0）歲。膽囊結石34例，有間歇性右上腹部疼痛不適，1例右上腹痛反復發作1個月，B超報告膽囊壁厚0.7 cm，并充滿結石，其余33例1個月內無急性發作史；膽囊息肉樣病變16例，無明顯不適癥狀，B超示息肉最大直徑1.0～1.4 cm；結石合并息肉樣病變6例，息肉最大直徑0.6～1.2 cm。無黃疸史，無其他嚴重合并癥。1例20年前行胃大部切除術，1例10年前行臍疝手術，3例有闌尾切除史。

病例選擇標準：膽囊良性病變，盡量選擇無近期急性發作、無上腹部手術史者。

1.2 方法

1.2.1 器械 德國Storz腹腔鏡電視攝像系統、冷光源、氣腹機、10 mm 30°腹腔鏡。可彎曲腹腔鏡分離鉗、電凝鉤、膽囊抓鉗及S形5 mm鈦夾鉗、三通道穿刺套管為浙江桐廬時空候醫療器械公司生產，常規三孔腹腔鏡器械。三通道穿刺套管為軟性橡膠套管，呈啞鈴狀，通過內、外環固定于腹壁，有2個5 mm通道用于各進入1把抓鉗、分離鉗或電凝鉤，1個10mm通道用于置入10mm腹腔鏡。手術時將2個操作孔置于上方，10 mm腹腔鏡置于下方，形成倒三角形。

1.2.2 手術方法 術前準備同常規LC，靜吸復合全麻，氣管插管或喉罩。仰臥位，頭高腳低30°、左傾15°～30°。術者及扶鏡手均位于患者左側。經臍下緣做弧形切口長2.0 cm，切開皮膚、皮下組織，直視下逐層分離進腹，置入專用三通道穿刺套管，CO2氣腹壓力 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分離解剖膽囊三角，采用膽囊前后三角交替結合方法解剖游離膽囊管及膽囊動脈，分別予5 mm鈦夾或5 mm Hem-o-lok夾閉后離斷，將膽囊自膽囊床剝離，膽囊床電凝止血，自臍孔將膽囊標本隨同三通道穿刺套管一并取出。如膽囊內結石較多、較大，也可以預先將膽囊置入簡易標本袋內，將標本袋縫口線自臍孔拉出體外，先取出三通道穿刺套管，再直視下取出膽囊標本，以防膽囊掉入腹腔。不放置引流管，分層皮下縫合臍部切口恢復其形態。

2 結果

56例均成功完成經臍單孔LC，無中轉常規LC或開腹手術。手術時間第1例120 min，最長1例為140 min（亞急性膽囊炎并充滿結石），其余54例35～90 min，（58.2 ±17.2）min。術中出血量1 例亞急性膽囊炎約50 ml，其余55例5～10 ml。1例術中因三通道套管內端脫出腹膜外，致皮下積氣，上至頸部，下至大腿上段，兩側至腋中線，術中動脈血CO2分壓最高達76 mm Hg，經緊急降低氣腹壓力、調整套管，并加大通氣后緩解，術后3天皮下積氣完全吸收。所有病例術后未發生出血及膽漏等并發癥。術后6 h可下地，第2天正常飲食，術后1～4天出院。術后1個月復查，臍部無明顯手術瘢痕。術后隨訪1～10個月，中位數7.4月，無切口感染、切口疝、腹腔積液等并發癥發生。

3 討論

經臍單孔LC最明顯的優勢在于令人滿意的美容效果［5］。我們采用臍下緣弧形切口，長約 2.0 cm，術后由于瘢痕的收縮軟化，實際瘢痕不到1 cm。此外，經臍單孔LC術后臍部切口疼痛輕微，分析其原因之一在于臍部切口位于下腹部，較之劍突下戳口痛感輕，原因之二在于經臍單孔切口稍大，取出膽囊時不需要機械性擴張穿刺孔，避免了肌肉拉伸所引起的術后疼痛，特別是對于結石較大或充滿型結石患者，優勢明顯［6］。另外，雖然臍部切口稍大于常規三孔LC，但由于直視下的臍部穿刺孔縫合時層次分明，并未增加術后切口疝、切口出血或感染的可能。我們采用的單孔腹腔鏡穿刺套管為一次性橡膠制品，結構簡單，造價低，不增加患者負擔。

開展經臍單孔LC的技術難點主要有腹腔漏氣、視野缺損、器械交叉擁擠、術者操作習慣改變等，這在早期報道的文獻中尤為多見［7］，不同作者采用自己的手段解決這些問題，從而也推動了腹腔鏡器械的改進，及適合單孔腹腔鏡操作的新器械的研制成功。①我們采用的三通道單孔腹腔鏡穿刺套管為國產一次性橡膠制品，結構簡單，置入及取出腹壁切口均方便快捷，進氣快，防漏氣效果明顯，應用更為方便。在三孔排列上，我們將腹腔鏡孔置于下端，2個操作孔置于上端，形成倒三角形，有利于視野觀察及減少器械間干擾。②除常規腹腔鏡器械外，我們采用國產加長可彎曲電鉤及抓鉗，雖然在器械進出腹腔時多花時間，但操作及視野觀察方便，特別是對肥胖或伴有急性炎癥的患者來說往往是手術成功的關鍵。分離膽囊管及膽囊動脈時，我們常規使用電凝鉤，因電凝鉤較分離鉗解剖更為準確精細，可防止不必要的副損傷，為此，要求電凝鉤裸露部分稍長一些，便于穿過膽囊三角以分離出膽囊管。解剖分離時盡量凝、切并用，忌過多撕扯組織，以減少出血及滲血。單孔條件下一旦出血，則嚴重影響觀察及操作，往往只能改行三孔。本組56例除1例亞急性膽囊炎術中滲血稍多外，其余幾乎無出血。由于單孔套管孔徑限制，夾閉管道只能使用5 mm鈦夾，對于夾閉膽囊動脈綽綽有余，但有時膽囊管不易夾閉完全，由于我們沒有5 mm腹腔鏡，1例采用5 mm軟質膽道鏡輔助觀察，經10 mm通道置入常規鈦夾鉗夾閉水腫增寬的膽囊管，成功完成了手術。③手術器械的擁擠導致相互干擾，以及操作器械與鏡頭的聯動效應，一直是困擾術者及扶鏡手的棘手問題，有時為了調整視野或器械角度，幾乎花費了一半的手術時間。我們體會，在熟練掌握可彎曲器械調整使用基本方法的前提下，隨著手術例數的增加，術者的經驗及助手配合水平的提高，這些問題會有一定程度的解決。當然，術者前期對常規三孔腹腔鏡技術的熟練掌握也是必要條件，這也是單孔腹腔鏡的學習曲線較短的原因［8，9］。當然，我們所用的穿刺套管及器械仍存在一些缺陷，比如，套管的長徑不可調節，對于腹壁較厚的患者套管不能完全進入腹腔。本組1例術中出現明顯的皮下積氣，上至頸部，下至大腿上段，兩側至腋中線，并出現較嚴重的高碳酸血癥，經緊急降低氣腹壓力、調整套管，并加大通氣后緩解，未造成不良后果。分析原因可能與套管內側端未完全置入腹腔，或者術中由于腹腔鏡由下至上觀察，與腹壁角度過小，將橡膠套管內側面滑出腹膜外（臍下緣腹壁厚度約5 cm）。因此，我們建議經臍切口盡量選擇于臍下緣（而不是臍上緣），由于臍部脂肪少，腹壁薄，套管跟隨鏡身傾斜時不易滑出腹膜外。我們所用的可彎曲器械由于調節構件較多，所以可靠性尚有待于提高，術中常因調節失靈而耽誤時間。另外，器械與套管之間摩擦力較大，也影響操作的準確性及靈活性。

早期開展的經臍單孔腹腔鏡手術往往嚴格選擇病例，要求非肥胖體型（BMI＜30）、無近期急性發作、無上腹部手術史［10］。我們在病例選擇標準上也基本參考了以上意見，但從本組經驗看，對于部分肥胖（BMI＞32）、腹部有手術史但粘連較輕，甚至急性、亞急性膽囊炎的患者，在熟練掌握單孔腹腔鏡基本技巧的前提下，也是可以完成的。Roberts等［11］2010 年報道56 例經臍單孔LC，BMI18.5～44.6，平均30.2，成功完成 54 例。Raakow 等［12］完成的215例經臍單孔LC中有57例為急性膽囊炎。而Jacob等［13］在比較研究后認為，對于大的中心及有經驗的醫生，單孔腹腔鏡在急性膽囊炎膽囊切除術上是可行的，其手術并發癥與多孔法相比無明顯差別。

綜上，我們認為，經臍單孔腹腔鏡手術較好地體現了微創及美容的特點，相比于爭論頗多、技術難度更大的經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）來說，是現階段最具可行性的“no scar”技術。隨著手術器械的進一步改進，臨床研究的進一步深入，單孔腹腔鏡手術必將成為常規腹腔鏡手術的重要補充而占有一席之地。

1 Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al.Surgery without scars：report of transluminal cholecystectomy in a human being.Arch Surg，2007，142（9）：823 －826.

2 Podolsky ER，Curcillo II PG，Rottman SJ，et al.Single port access（SPA）surgery-Initial experience of a novelminimalaccessapproach applied across surgical specialties.Surg Endosc，2008，22（Suppl）：S172.

3 朱江帆，胡 海，馬穎璋，等.經臍入路腹腔鏡手術的初步臨床報告.中國微創外科雜志，2008，8（1）：75 －77.

4 張忠濤，郭 偉.單孔腔鏡手術技術專家共識.中國實用外科雜志，2010，30（8）：665 －666.

5 Abdel Azeez T，Mahran KM. Transumbilical laparoscopic cholecystectomy：towards a scarless abdominal surgery.Hepatogastroenterology，2011，58（106）：298 －300.

6 Abe N，Takeuchi H，Ueki H，et al.Single-port endoscopic cholecystectomy：a bridge between laparoscopic and translumenal endoscopic surgery.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16（5）：633－638.

7 肖思建，胡三元，張光永.經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡膽囊切除術的對比研究.腹腔鏡外科雜志，2010，15（7）：501－504.

8 Qiu Z，Sun J，Pu Y，et al.Learning curve of transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy（SILS）：a preliminary study of 80 selected patients with benign gallbladder diseases.World JSurg，2011，35（9）：2092 －2101.

9 Solomon D，Bell RL，Duffy AJ，et al.Single-port cholecystectomy：small scar，hort learning curve.Surg Endosc，2010，24（12）：2954 －2957.

10 郭 偉，張忠濤，韓 威，等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術120例回顧性分析.中國實用外科雜志，2010，30（4）：304 －306，317.

11 Roberts KE，Solomon D，Duffy AJ，et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy：a surgeon’s initial experience with 56 consecutive cases and a review of the literature.J Gastrointest Surg，2010，14（3）：506－510.

12 Raakow R，Jacob DA.Single-incision cholecystectomy in about 200 patients.Minim Invasive Surg，2011，2011：915735.

13 Jacob D，Raakow R.Single-port versusmulti-port cholecystectomy for patients with acute cholecystitis：a retrospective comparative analysis.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2011，10（5）：521－525.