宮腔鏡聯合盆腔B超應用于常規節育器取出失敗的臨床分析

廖紅霞 金海紅 孫友俊

(河北省秦皇島市第一醫院婦科，秦皇島 066000)

用常規的鉤取法或鉗夾法取出宮內節育器失敗時，若仍重復操作，將增加子宮穿孔等風險。2005年1月～2011年12月，我院對外院或我院門診常規方法取節育器失敗(未能將節育器全部取出)的120例應用宮腔鏡聯合盆腔B超治療，探討取器失敗的原因并給予治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組120例。其中58例為育齡期，因為有腹痛、異常子宮出血等癥狀或生育要求取器，年齡21～49歲，平均33歲，放置節育器時間0.5～13.3年，平均4.5年;62例為圍絕經期［1］和絕經期，年齡43～64歲，平均57歲，放置節育器時間8～22年，平均17年。常規鉤取或鉗夾法取器未探及節育器17例，部分取出11例，其余92例取器時牽拉節育器阻力大，患者不能耐受即停止手術。再次取器前常規行盆腔超聲檢查和(或)腹部X線片檢查，了解節育器的狀況及其與子宮的位置關系，并除外節育器異位至腹腔者。本組再次取器前檢查提示節育器位于宮腔內98例，嵌頓于肌壁22例，其中合并子宮肌瘤19例。

1.2 方法

無心血管系統疾病、高血壓、低血壓、青光眼、哮喘、胃腸功能紊亂等禁忌證者，術前3 h給予米索前列醇0.4 mg置入陰道;存在以上米索前列醇用藥禁忌者，術前10 min給予間苯三酚60 mg，稀釋于生理鹽水100 ml中靜滴，5 min滴完。

取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道，于宮頸旁2點及10點處各注射2%利多卡因2.5 ml，行宮旁神經阻滯。適當充盈膀胱后，在盆腔B超監護下，進一步了解子宮屈度及子宮腔的方向，節育器在宮腔的位置，并再次以探針探子宮方向及深度。擴宮器擴張宮頸至7號，置入日本Olympus持續灌流宮腔鏡(鏡鞘6.5 mm)，觀察宮頸管、子宮腔內情況以及宮內節育器位置，了解有無宮頸管狹窄、宮腔粘連、合并子宮黏膜下肌瘤等宮腔病變，節育器變形、扭曲、偏斜、尾絲消失、嵌頓、斷裂、異位等改變。若宮腔鏡下未見節育器，以刮匙在宮腔內反復輕輕搔刮子宮內膜，使節育器逐漸暴露。根據宮腔內情況及宮內節育器情況不同，決定不同的取器方法。對宮頸管或宮腔粘連，在B超監護下擴張宮頸管，用鏡體或擴宮器鈍性或微型剪銳性分離，尋找節育器位置;對于復雜的宮腔粘連、合并子宮黏膜下肌瘤，宮腔鏡檢查明確診斷后，改為丙泊酚全身麻醉，盆腔B超引導下，用宮腔電切鏡切除病變后取器;對于節育器位置正常、扭曲變形偏斜及尾絲消失或進入宮腔者，經宮腔鏡結合盆腔B超證實無宮腔內結構異常，考慮取器失敗原因與術者取器時對節育器定位困難有關，結合宮腔鏡檢查所見及盆腔B超結果重新定位后，用取環鉤或長彎血管鉗鉗夾取出;對于節育器斷裂者，經操作孔用異物鉗鉗夾取出;對于節育器嵌頓于子宮淺肌層者，經操作孔用微型剪剪開肌層后取出;對于節育器嵌頓于深肌層者，經宮腔鏡檢查及盆腔B超檢查明確診斷后，為避免子宮穿孔，放棄繼續經宮腔鏡操作，改為經腹腔鏡監視下行宮腔鏡下取器。

2 結果

120例中成功取出111例(92.5%)，無子宮穿孔及TURP(經尿道前列腺切除綜合征)發生。其中1例絕經后子宮黏膜下肌瘤鈣化并在宮腔內游離，而宮腔內的金屬麻花環被肌瘤包裹，術中電切部分肌瘤組織顯露部分節育器后，鉤取并牽拉節育器至宮頸外口，鉗夾節育器后剪斷抽絲取出，繼續電切其余肌瘤組織直至全部取出，完成手術。9例節育器嵌頓于深肌層，腹腔鏡監視下行宮腔鏡下取器。111例術后4周均復查，無感染、出血以及其他不適。

宮腔鏡檢查結果結合盆腔B超檢查證實取器困難的原因:①宮頸管狹窄或粘連25例(20.8%)，其中11例因宮頸糜爛、宮頸上皮內瘤變等曾行宮頸激光或宮頸環形電切(LEEP)治療，14例為圍絕經期和絕經期;②宮腔粘連9例，其中4例有人工流產史，3例有不全流產后清宮術史，2例為異常子宮出血合并宮腔感染;③黏膜下肌瘤8例、子宮肌壁間肌瘤致宮腔增大并受壓變形11例;④節育器位置正常術者定位困難17例;⑤尾絲消失或進入宮腔11例;⑥節育器扭曲變形及偏斜6例;⑦節育器嵌頓于淺肌層(深度＜肌層1/2)13例;⑧節育器嵌頓于深肌層9例;⑨節育器斷裂11例。

3 討論

3.1 節育器取出失敗的原因

宮內節育器經常規鉤取或鉗夾等方法失敗的病例常見，臨床上因粗暴取器造成子宮穿孔、腸管等臟器損傷的病例并不少見。我們對取器失敗的120例進行宮腔鏡聯合盆腔B超檢查，分析常規方法取器失敗的原因有:宮頸瘢痕攣縮堅硬，絕經后宮頸萎縮宮頸管狹窄，合并宮腔粘連，黏膜下肌瘤，宮腔受壓變形，節育器位置正常但定位困難，節育器尾絲消失或進入宮腔，節育器扭曲變形偏斜，節育器嵌頓，節育器斷裂等，均妨礙常規取器時的手術操作。節育器嵌頓于子宮深肌層9例中4例為γ環，考慮與γ環和子宮壁接觸的兩端點受力較大有關，提示γ環的環形設計上可能存在欠缺。

3.2 宮腔鏡及B超檢查聯合應用對于困難節育器取出術中的作用

宮腔鏡檢查有助于精確了解子宮腔及宮頸管腔內有無病變，對宮內節育器準確定位，并能在直視下將節育器取出。B超檢查能除外節育器脫落，了解宮頸與子宮體角度，引導宮腔鏡鏡體進入宮腔，了解節育器在宮腔內的位置，以及有無節育器在子宮淺肌層或深肌層的嵌頓。兩者結合，提高取器手術成功率及安全性。本組120例結合術中具體情況，分別給予針對性的取器方法，避免單純應用取環鉤多次反復進入宮腔造成損傷。而對于術中發現9例節育器嵌頓在深肌層，4例合并重度宮腔粘連和8例有蒂的子宮黏膜下肌瘤，也需經宮腔鏡檢查結合盆腔B超明確診斷后，決定是否選擇經宮腔電切鏡手術，抑或是改在腹腔鏡監護下經宮腔鏡取器，從而最大限度減少手術并發癥。

3.3 重視宮頸預處理

宮頸部阻力增加在育齡期婦女多見于LEEP術后或宮頸激光治療后，宮頸管瘢痕形成、攣縮、宮頸管狹窄，在圍絕經期及絕經期婦女多見于子宮及宮頸萎縮，增加取器難度，甚至發生節育器斷裂、子宮穿孔等后果。張懿等［2］研究表明，隨著絕經時間延長，生殖器逐漸萎縮，取器難度增加，并發癥也相應增多。本文通過宮腔鏡檢查結合盆腔B超發現取器困難的重要原因之一是宮頸管狹窄或粘連，比例高達20.8%(25/120)，提示術前重視宮頸預處理的重要性。本組對圍絕經期及絕經期婦女術前3 h除外藥物禁忌后給予米索前列醇置入陰道后穹隆，軟化宮頸，使宮頸具有彈性，易于機械擴張;對存在米索前列醇藥物禁忌者術前靜點間苯三酚［3］。術前仔細詢問有無子宮手術史，結合術中給予利多卡因宮旁局部神經阻滯麻醉。以上方法均擴張宮頸充分，降低了手術操作的難度。

綜上所述，對于用常規方法取器失敗需再次取器者，積極行宮頸預處理，應用宮腔鏡技術聯合盆腔B超檢查，準確性高，療效滿意。

1 豐有吉，沈 鏗，主編.婦產科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2010.263.

2 張 懿，李 晟，方向明，等.460例圍絕經期婦女取出宮內節育器臨床分析.中國婦幼保健，2003，18(1):29－31.

3 郝 焰，盧 丹，盛 潔，等.間苯三酚在宮腔鏡手術中的應用.中國微創外科雜志，2011，11(6):498 －501.