膽囊管結扎夾閉法在腹腔鏡膽囊切除術中處理粗大膽囊管的應用體會(附104例報告)

陳占斌 賈 琪 劉金虎 龍曉忠

(甘肅省臨夏州人民醫院普外一科，臨夏 731100)

隨著腹腔鏡技術的成熟以及臨床經驗的積累，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊良性疾病外科治療的“金標準”。但是，由于LC的特殊性，對于增粗膽囊管的處理，特別是在條件相對較差的基層醫院仍有一定的困難，易發生膽漏。黃志強［1］統計34家醫院9789例LC，不考慮膽囊管增粗情況，術后膽漏發生率為0.34%，對于膽囊管增粗等難處理病例，膽漏發生率會更高。對于增粗膽囊管的處理，歸納起來有3種方法［2］:①套扎器套扎法，需使用數百元的一次性使用套扎器，增加了住院成本及病人經濟負擔;②多枚鈦夾階梯夾閉法，此方法易于兩枚鈦夾間形成膽漏［3］，如膽囊管較短則不宜采用［4］;③絲線結扎法［5］，鏡下操作有可能結扎不牢，易發生膽漏。我院于2007年6月～2010年12月對104例膽囊管＞0.8 cm的病例實施膽囊管先絲線結扎，后用鈦夾夾閉的方法，取得良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組104例，男44例，女60例。年齡48～78歲，平均63歲。均有反復發作的上腹部疼痛史，病程1～28年。97例有右上腹或上腹部壓痛，36例可觸及腫大膽囊，32例右上腹有局部肌緊張，Murphy征均陽性，伴輕度黃疸7例。均行B超檢查，膽囊壁＜3 mm 4例，4～8 mm 95例，＞8 mm 5例，均有膽囊結石，膽囊炎。18例(包括7例黃疸)加做磁共振膽管成像(MRC)以排除膽總管梗阻。膽囊萎縮12例，膽囊腫大88例，膽囊充滿結石7例。血常規檢查:8例正常，96例白細胞升高，(11～23)×109/L;42例體溫升高，37.5～39℃。血肝功能檢查:15例正常，89例轉氨酶升高，ALT 47～510 U/L(正常值0～45 U/L)，AST 51～364 U/L(正常值0～50 U/L)。7例膽紅素升高，直接膽紅素(DBil)19～45 μmol/L，總膽紅素(TBil)55 ～ 74.2 μmol/L。合并高血壓、糖尿病等疾患21例。96例急診手術，8例擇期手術。

病例選擇標準:術中見膽囊管壁厚明顯，水腫嚴重，直徑＞0.8 cm，不能確定鈦夾能一次性完全夾閉。

1.2 方法

全麻，三孔法［6］。觀察孔(10 mm)位于臍上緣，主操作孔(10 mm)位于劍突下偏右側，輔助孔(5 mm)位于右鎖骨中線和右腋前線之間的肋緣下。首先仔細解剖膽囊三角區，顯露膽囊管及膽囊管匯入處，對于直徑＞0.8 cm的增粗膽囊管，應用膽囊管結扎夾閉法處理。由于采用三孔法操作，于主操作孔trocar旁間隙插入膽囊抓鉗，抓住膽囊壺腹向上方提起顯露膽囊管，主操作孔及輔助孔用于鏡下打結，于鏡下用7號或4號絲線結扎膽囊管，使增粗膽囊管結扎變細，再用鈦夾于結扎線上下附近膽囊管較細處完全夾閉膽囊管，剪斷膽囊管，再用常規方法切除膽囊。

2 結果

本組104例術中膽囊管直徑0.8～1.2 cm，均成功施行LC，無中轉開腹。手術時間40～150 min，平均95 min，出血量10 ～200 ml，平均105 ml。無出血、膽漏和腹腔感染等嚴重并發癥。84例隨訪3個月～3年，平均1.7年，無腹痛、黃疸及發熱等癥狀。

3 討論

早期施行LC時將急性膽囊炎列為腹腔鏡手術的相對禁忌證，壞疽性膽囊炎曾列為腹腔鏡手術的絕對禁忌證，主要原因是膽囊水腫、炎癥粘連、解剖關系不清，手術操作極易出現并發癥，中轉手術率高［7］。我們體會，隨著腹腔鏡技術的成熟以及臨床經驗的積累，無論是急性化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、結石嵌頓以及萎縮性膽囊炎，均可成功完成LC，而成功行 LC 的關鍵是準確解剖膽囊管［8，9］。對于一般膽囊管，用大號鈦夾即可夾閉，由于炎癥、水腫，膽囊管壁增厚等原因造成膽囊管增粗＞0.8 cm時，用常規方法很難安全處理好膽囊管。

本組膽囊管增粗均＞0.8 cm，先于鏡下用7號或4號絲線結扎膽囊管，再用鈦夾于結扎線附近膽囊管較細處完全夾閉膽囊管。采用三孔法操作，于主操作孔trocar旁間隙插入膽囊抓鉗牽引，解決暴露膽囊管問題。此方法既解決了鏡下打結不牢靠易脫落的問題，又使得鈦夾能一次性完全夾閉膽囊管，而且成本低廉，安全可靠，特別適合于經濟條件相對較差的基層醫院應用。

1 黃志強.必須重視腹腔鏡膽囊切除的安全性.中華外科雜志，1995，33(11):645 －646.

2 邱應福.腹腔鏡膽囊切除術中增粗膽囊管處理方法的探討.腹腔鏡外科雜志，2007，2(3):249 －250.

3 王小梅，劉維惠，秦雙征，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏原因分析及處理.重慶醫學，2009，38(12):1504 －1505.

4 張 東，馮德元，吳 輝，等.15 000例腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷5例分析.肝膽胰外科雜志，2010，22(3):246－247.

5 胡 文，李遠亮，譚林林.可吸收線取代鈦夾在腹腔鏡膽囊切除術中的應用.中國微創外科雜志，2010，10(5):429－430.

6 李 著，孫 堅，陽平貴，等.“三孔法”腹腔鏡膽囊切除術2357例.臨床軍醫雜志，2009，37(6):955 －956.

7 裘法祖，鄒聲全.實用腔鏡外科學.北京:人民衛生出版社，2002，323.

8 陳訓如，羅 丁，毛靜熙，等.腹腔鏡手術的并發癥與對策.云南:云南科技出版社，1997，127.

9 汪 斌，丁佑銘，張愛民，等.困難性腹腔鏡膽囊切除術手術方法探討.中國微創外科雜志，2009，9(10):931 －932.