經臍單孔腹腔鏡手術技術和技巧若干問題的體會

吳碩東

(中國醫科大學附屬盛京醫院膽道血管外科，沈陽 110004)

腹腔鏡技術的成熟實際上經歷了漫長的過程，其雛形可以追溯到18世紀，科學技術及制造技術的進步使腹腔鏡在20世紀進入實用化階段。20世紀80年代幾位不同專業領域的醫生成功應用腹腔鏡完成了膽囊切除、闌尾切除等手術，標志著以腹腔鏡手術為代表的微創外科時代的真正到來。僅僅不到30年的時間，腹腔鏡手術已普及到包括普通外科等幾乎所有外科手術領域，并已顯示出強大的生命力。國內外大型醫院中腹腔鏡手術已占全部手術的半壁江山以上，而且這種趨勢正在繼續向基層醫院推進。因此，微創技術是未來疾病治療方法中的重要組成部分。單孔腹腔鏡手術是基于多孔腹腔鏡技術基礎之上的提升或改進，是為了滿足患者美觀、損傷小、康復快的需求而發展起來的。近幾年，國外許多醫療機構嘗試開展該項醫療技術，在普通外科［1～3］、泌尿外科［4，5］和婦科［6］等領域取得了許多成績和進展。

國內的單孔腹腔鏡手術自2008年以來不斷有報道，但從總體上看手術數量和種類尚顯不足。我認為這主要與人們對該項技術方法的認識程度和具體操作技巧還不甚了解有關，此外，一些專用器械未能及時研發生產出來也是重要因素。鑒于單孔腹腔鏡手術開展的現狀，結合近千例的單孔腹腔鏡手術經驗［7～10］，在此介紹該技術操作中相關要點的體會，希望與廣大同道討論交流，使單孔腹腔鏡手術技術能夠更好地被開展和掌握。

1 單孔腹腔鏡手術的基本原理

單孔腹腔鏡手術與多孔腹腔鏡手術的重要區別就在于前者是在病人腹壁上僅切開一個2～3 cm小切口。一般做腹腔內器官手術時，要放置專用的可進入3～4個手術器械和腹腔鏡導孔的膠性、有彈力的密封裝置。各器械間幾乎以平行狀態入腹和操作，存在相互干擾，妨礙視野觀察和手術操作，即所謂的“筷子效應”。以腹壁為支點，體外操作手柄為杠桿一端，另一端就是在體內目的臟器表面操作的器械尖端。因此，只有良好掌握交叉挾持、分離、撥控等技術動作才能適應單孔腹腔鏡手術的操作，就好比我們每天嫻熟地使用筷子那樣。

2 單孔腹腔鏡手術時術野的顯露

上腹部手術如膽囊、橫結腸、脾臟等器官分離操作時，應用左手把持鉗或無創抓鉗牽拉，使需要手術游離的區域形成帶有一定張力的平面，右手用超聲刀實施分離解剖。在單孔腹腔鏡操作中，由于超聲刀是一種能夠起到集分離鉗、凝切刀功能為一體的工具，止血效率佳、產生煙霧少、分離方便，故多用之。單極電鉤或分離鉗等器械作用較為單一，常需要更換其他器械，且電鉤凝血效果差，產生煙霧多，應慎用。

2.1 胃食管結合部的顯露

食管、胃底、膈肌裂孔的單孔腹腔鏡操作中，肝左外葉的遮擋常常是妨礙操作的因素之一。多孔法腹腔鏡手術時可以另選一戳孔放入器械牽拉推擋等。我們采用于肝左外葉膈面噴灑康派特組織膠水，黏附肝左外葉于左前腹壁上，利用該方法使胃食管區手術術野顯露變得十分容易。具體方法為先用1/4干紗布將肝左外葉膈面和與之對應的前腹壁擦拭干凈，然后用左手持鉗把紗布放到肝葉臟面墊在把持鉗與肝之間，并向腹壁推擠，試看肝與腹壁相接觸的部分。由右手的器械孔放入腔鏡下康派特膠導管，先噴1/2量左右，未等膠干之前迅速將肝左外葉與腹壁粘合，適當壓力使肝和腹壁緊密粘連，等待30 s～1 min后即可松開把持鉗。如果黏合面積小，還可再將余下1/2膠照上述方法噴粘1次，一般可達到理想效果。術畢可將黏合肝推下或待其自行吸收回到原位。

2.2 下腹及盆腔臟器的顯露

直腸、乙狀結腸的腫瘤，闌尾或腹外疝的手術時，因只有經臍單一切口置入2把器械和腹腔鏡，難于暴露且較費力，特別在病人肥胖，麻醉效果欠佳時，缺乏像多孔法時助手使用腸壓板或抓鉗協助顯露。當游離深入直腸時，經常遇到視野不清或操作困難，這時我們采用放入紗布和體位變化等方法幫助解決。紗布濕后有一定阻擋作用，防止小腸向盆內滑入;采取頭低足高或側傾體位增加暴露效果。但要注意事先將病人縛于手術臺上，防止滑動和脫落。另外，置入1根0號線繞過腸管結扎將線尾拉出到體外加以牽拉，使下端直腸繃緊，腫瘤提到盆腔上方利于顯露和操作。

3 臍部切口及使用單孔腹腔鏡切口專用裝置

在單孔腹腔鏡切口專用裝置未獲得國內上市批準前，切口的漏氣問題限制了單孔腹腔鏡手術的開展，有些單位自制或采用國產類似的產品進行替代。目前，國內雖然已有國外產品上市，但價格昂貴(一般5000～8000元人民幣)，無疑給病人增加了負擔。另外，在使用這類裝置時必須將腹壁全層切開3～4 cm才能置入，創傷較大。

我們嘗試直接在臍部正中切開2～3 cm切口，顯露白線和腹直肌前鞘，將普通腹腔鏡trocar直接刺入腹腔。膽囊切除、肝囊腫開窗、闌尾切除等手術僅用10 mm trocar 1枚，5 mm trocar 2枚即可。trocar間相距1 cm并呈倒三角形排列，這樣不但使腹壁切口小，減少術后疼痛和疝的發生，又使縫合簡單(一般僅縫10 mm的腹膜切口即可)，且瘢痕小、隱蔽，患者術后更滿意。

4 腹腔鏡手術器械的使用

隨著單孔腹腔鏡手術的不斷開展，國內外廠商相繼研發出許多單孔腹腔鏡手術新器械，主要包括尖端可彎曲分離鉗、抓鉗、拉鉤、剪刀、電鉤等等。這類器械比較傳統腹腔鏡手術器械構造更加復雜，工藝更加精細，價格也相應大幅提高，并有容易損耗甚至一次性使用的趨勢。另外，在操作方法的掌握上并不完全優于常規的腹腔鏡器械。我們采用常規腹腔鏡手術器械完成單孔腹腔鏡手術，感覺有一定腹腔鏡手術基礎和經驗的醫生對自己已熟悉的常用器械應用起來可能更方便和快捷。總之，從經濟學、效率、使用壽命等綜合比較，使用常規腹腔鏡手術器械未嘗不是一種良好的選擇。

5 術者和持鏡者的關系

由于單孔腹腔鏡手術僅靠術者一人操作，因此，只有持鏡者的密切協調配合，才可能在非常狹小的臍部通過各種器械順暢完成腹腔鏡手術。所以持鏡者必須充分理解手術過程和術者習慣，靈活機敏地變換腹腔鏡角度;同時，躲開術者操作器械，防止與操作器械間的相互碰撞和干擾。持鏡者手持腹腔鏡觀察時，應使術者器械始終位于腹腔鏡的上前方，當需仔細觀察時再接近目標，少做大幅頻繁橫向或上下擺動，更不可隨意倒置，減少術者的目炫和視覺疲勞。膽囊、闌尾、肝囊腫壁或小的胃間質瘤等標本均可經10 mm trocar直接取出，這時持鏡者應更換5 mm的腹腔鏡從5 mm trocar內放入。

6 腹腔引流管的留置

單孔腹腔鏡手術后為引流術野的積液或利于術后觀察，同樣應留置引流管。我們的體會是經臍孔放入引流管同樣可起到良好的效果，不會因為其位于腹部正中且較高的位置，導致引流液排出不暢。除個別病例外，絕大多數病人未發生腹腔積液和積膿。引流管可以置入單根或多根，但應注意擺放位置要確切，拔管前做超聲等檢查幫助了解引流部位有無積液。

我們總結近3年來開展單孔腹腔鏡手術的經驗，體會到單孔腹腔鏡手術對病人更加微創和美容，深受歡迎。盡管醫生在手術過程增加了一定難度，但只要有耐心和信心，完全可以克服。通過近40余種普外科單孔腹腔鏡手術的經歷，我們感受到它的魅力，且在手術時間、出血量等方面并不比多孔法腹腔鏡手術存在劣勢。當然，需要強調的是，初期嘗試者不妨從膽囊、闌尾切除做起，循序漸進，嚴格掌握手術適應證，術中困難時適時中轉多孔或開腹手術。

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