胸腔鏡術前低劑量CT引導下Hook-wire聯合亞甲藍定位肺局灶性磨玻璃樣病變*

王玉濤 趙曉東 朱勇剛 周成偉 盧 斌 周銀杰 葛明亮 張霞萍 鄧生德 王海濤

(寧波大學醫學院附屬醫院放射科，寧波 315020)

隨著CT技術的發展和健康體檢的普及，肺部微小病灶的檢出率大大提高，其中相當一部分為肺局灶性磨玻璃樣病變(focal ground-glass opacity，fGGO)。早期肺癌呈現為fGGO的報道日漸增多，特別是亞厘米的fGGO多為惡性，應盡快取得病理學診斷。胸腔鏡下難以對fGGO進行精確定位而降低了手術的成功率，2010年11月～2012年4月我們在VATS術前行低劑量 CT(low-dose CT，LDCT)引導下 Hook-wire定位，并輔以亞甲藍染色定位fGGO，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男9例，女12例。年齡36～71歲，平均52.4歲。1例有結腸癌病史，2例因咳嗽就診，其余為健康體檢發現。fGGO均為單側，位于右上葉6例，右中葉3例，右下葉4例，左上葉5例，左下葉3例。fGGO直徑5～17 mm，平均11.5 mm，距壁層胸膜0～28 mm，平均15 mm。

病例選擇標準:術前胸部CT檢查顯示肺部fGGO，fGGO距離臟層胸膜距離＜30 mm，且與胸膜無粘連，均無肺門、縱隔腫大淋巴結及肺不張，痰細胞學和纖維支氣管鏡檢查均為陰性，排除遠處轉移的可能。

1.2 方法

VATS術前 2 h送至 CT室，先行胸部 CT(PHILIPS Brilliance 16或Brilliance iCT)掃描(100 kV，25 ～35 mA;層厚3.0 mm)，選擇合適體位，確定最佳進針的層面和進針路線，即fGGO直徑最大且避開肋骨及肺裂的層面。常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻后留下針頭作為參考點，行LDCT掃描確認進針點及角度。首先，將 Hook-wire(PAJUNK Medizintechnologie，Germany，20 G ×100 mm)穿刺入目標病灶，重復LDCT掃描，若套管針成功穿刺到病灶，回抽無血，立即注射亞甲藍與2%利多卡因(2∶1)混合液1～2 ml，再將金屬鉤推進或固定鋼絲，同時后退套管針1.5～2.0 cm，金屬鉤會自動彈開，這時輕拉鋼絲會有阻力感，重復LDCT掃描后顯示針尖在病灶內或在周邊肺實質內(距離fGGO＜10 mm)，并且亞甲藍染色覆蓋病灶，再次掃描確定金屬鉤彈開并錨定病灶后將套管針拔出，鋼絲尾端平皮膚剪斷，將穿刺點無菌包扎，將患者送入手術室。全身麻醉，取側臥位，患側朝上。常規消毒鋪巾，于腋中線第8肋間做1.0 cm切口，置入胸腔鏡，全面檢視胸腔。根據病灶位置選擇最適當部位做一約1.5 cm切口，根據Hook-wire和亞甲藍確定病灶部位，用抓鉗提起鋼絲，沿亞甲藍染色區胸腔鏡切割縫合器楔形(或梯形)切除病灶，取出標本。將標本立即剖開，確認病灶位于所切除標本內后即送快速冰凍切片檢查，根據病理結果決定下一步手術方案。如為原發性肺癌，繼續行VATS肺葉切除術聯合系統淋巴結清掃。

2 結果

LDCT引導下Hook-wire聯合亞甲藍定位21例全部成功，定位操作時間15～28 min，平均21 min。定位后發生并發癥6例(28.6%)，其中無癥狀氣胸4例，無癥狀左上葉出血1例，無癥狀氣胸和右下葉出血1例。術中均未發生血胸或肋間血腫。1例術中金屬鉤脫落，胸腔鏡下觀察肺組織表面血腫和亞甲藍染色而成功手術切除;1例亞甲藍染色失敗，但Hook-wire錨定病灶亦成功手術切除。9例行VATS肺楔形切除術，4例行肺段切除術，8例行肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃術。VATS手術時間15～43 min，平均22 min;術中出血量23～38 ml，平均31 ml。VATS術中及術后無并發癥發生。術后住院5～12 d，平均7 d。術后病理:原位癌4例，微浸潤腺癌3例，肺腺癌1例，不典型腺瘤樣增生5例，錯構瘤1例，間質性肺炎3例，肺內淋巴結增生2例，炎性肉芽腫2例。

3 討論

VATS為fGGO的定性診斷提供了一種微創、安全、有效的方法［1］。VATS術中通常先用手指或器械探查病灶部位，但由于fGGO在密度、硬度上與周邊肺組織很難區分，術中難以精確定位，甚至不得不轉為開胸手術［2，3］。術前和(或)術中定位方法主要分3類［4］:第1類為術前經皮注射染色劑、對比劑、放射性核素等，其中亞甲藍應用較早，但由于其彌散快，染料會在胸膜表面和肺實質內擴散，導致術中難以辨認病灶的具體位置［5］;第2類為術中顯影技術，如超聲定位，術中超聲操作復雜，對操作者的依賴性較高，并且對fGGO分辨率低［6］;第3類為經皮穿刺Hook-wire。VATS術前CT引導下Hook-wire定位操作簡單，Pittet等［3］報道成功率在96%以上。

本組LDCT引導下Hook-wire定位時輔以亞甲藍染色，避免了Hook-wire脫落和亞甲藍胸膜廣泛染色的缺點，對fGGO定位起到了雙重保障的作用。由于聯合定位后立即送入手術室行VATS，因此，無癥狀氣胸、出血的患者可不予處理，肺壓縮＞20%或伴有胸腔積液的患者，可行胸腔穿刺抽吸或閉式引流術。對于有肺氣腫病史者要謹慎，穿刺時應備胸腔引流裝置，以防止出現張力性氣胸等風險。本組1例Hook-wire脫落，分析原因為fGGO質地柔軟，距胸膜較近，穿刺位置深度不夠，金屬鉤未能彈開錨定病灶，導致術中金屬鉤脫落。

VATS術中可利用金屬鉤提拉肺組織，判斷病灶深度，并通過染色顯示病灶范圍，使定位更加精確，有助于病灶的快速切除。因此，聯合定位在縮短手術時間、減少手術創傷方面具有顯著優勢。本組除鏡孔外僅需要1個1.5 cm左右的操作孔，即可滿足手術要求。根據定位鋼絲和染色的導引，病理科醫生可以快速找到病灶行冰凍切片檢查，縮短術中等待時間。

我們體會如下。①對于直徑較小或距胸膜較近的fGGO，套管針可穿透病灶，使金屬鉤位于距離fGGO＜10 mm周圍肺實質內即可。不應為金屬鉤能精確錨定病灶的中心而反復穿刺，這樣增加了并發癥的概率，甚至增加腫瘤細胞播散的機率。當出現氣胸后再次定位則較為困難，且位置易偏移，甚至造成Hook-wire脫落。②對于肺深部的fGGO進行聯合定位需要慎重考慮。雖然Hook-wire可以將病灶提到淺表位置，但是肺深部的血管及細支氣管較多，穿刺容易貫穿血管及支氣管造成空氣栓塞。同時，深部的fGGO常需要多次穿刺定位才能成功，導致手術時間的延長，手術創傷增加。因此，位置較深的fGGO可直接行肺段切除術或肺葉切除術。③染色時使用亞甲藍+2%利多卡因的混合液，以減輕穿刺部位的疼痛，減少胸膜反應，混合液比例為2∶1，一般用量1～2 ml。④聯合定位后將鋼絲在近皮膚處剪斷，以減少在手術前這段時間因肺部活動導致Hook-wire脫落的發生機率。⑤VATS術中行肺楔形切除應注意過力提拉可能造成金屬鉤脫落，以及穿刺位置過深內鏡切割閉合器誤切割到鋼絲。⑥聯合定位是在CT引導下進行的，CT需要多次重復掃描，增加了患者的輻射劑量，因此，應采用 LDCT(100 kV，25～35 mA)引導，在保證定位的準確性和成功率的同時，減少患者的輻射損傷和X線球管的損耗。

綜上所述，VATS術前LDCT引導下Hook-wire聯合亞甲藍定位，操作簡單、快捷，定位精確、有效，避免出現誤切或開胸探查的機率。我們認為本法適應證:①fGGO直徑＜20 mm;②fGGO距離臟層胸膜距離＜30 mm，且與胸膜無粘連。

1 夏曉明，施仁忠，張亞鋒.電視胸腔鏡手術在不明原因孤立性小結節診斷中的價值.中國微創外科雜志，2008，8(7):599－600.

2 Suzuki K，Nagai K，Yoshida J，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules:indications for preoperative marking.Chest，1999，115:563 －568.

3 Pittet O， Christodoulou M， Pwzzetta E， et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodules after computed tomography-guided localization with a Hook-wire system:experience in 45 consecutive patients.World J Surg，2007，31:575 －578.

4 Dendo S，Kanazawa S，Ando A，et al.Preoperative localization of small pulmonary lesions with a short hook wire and suture system:experience with 168 procedures.Radidogy，2002，225:511 －518.

5 Nomori H， HorioH， NarukeT， etal.Fluoroscopy-assisted thoracoscopic resection of lung nodules marked with lipiodol.Ann Thorac Surg，2002，74:170 －173.

6 Sortini A，Carcoforo P，Ascanelli S，et a1.Significance of a single pulmonary nodule in patients with previous history of malignancy.Eur J Cardiothoracic Surg，2001，20:1101 －1105.