非昂貴耗材的完全胸腔鏡手工肺葉切除術

王 強 吳 勇 徐文舉 曾 光 林 棟 彭壽行 陳仕林

(上海遠大心胸醫院胸外科，上海 200235)

近年來，完全胸腔鏡(totally thoracoscopic surgery，TTS)肺葉切除術逐步得到業內的認可，但目前所開展的胸腔鏡下肺葉切除術都需要使用昂貴的一次性耗材，如切割閉合器、超聲刀或LigaSure等。昂貴耗材的使用，大幅度增加了醫療費用。我們在全胸腔鏡動物實驗的基礎上［1］，2008年6月～2011年7月臨床開展了使用普通器械的全胸腔鏡肺葉切除術36例，均獲成功，無并發癥發生，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，年齡36～61歲，平均51.2歲。男25例，女11例。肺惡性腫瘤23例，肺良性腫瘤9例，支氣管擴張3例，肺囊腫1例。右肺下葉14例，右中葉4例，右上葉3例，左下葉10例，左上葉5例。肺部腫瘤胸部CT示腫瘤長徑2.0～4.5 cm，且腫瘤與鄰近血管有明確界限，CT及B超未發現腦、肝、腎、腎上腺等臟器轉移灶。支氣管擴張病變局限于一個肺葉。心電圖、血常規等術前輔助檢查無手術禁忌證。

病例選擇標準:適合行肺葉切除的病變，且病變范圍 ＜5.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全麻，雙腔氣管插管，健側臥位。患側腋中線第8肋間做1.5 cm鏡孔，鎖骨中線第5肋間做2.0 cm主操作孔(主孔)，肩胛下線第8肋間做1.5 cm輔助操作孔(輔孔)。鏡孔中置入trocar，插入30°鏡頭，探查胸腔內情況，如有粘連，用電鉤、卵圓鉗等銳性加鈍性分離粘連。

下葉切除時，首先剪開下肺靜脈及肺門前后的縱隔胸膜，游離下肺靜脈。用電鉤等銳性加鈍性分離葉間裂，對于發育不全的葉間裂，給予電凝切開并用圓針7號絲線縫扎，顯露并游離背段和基底段動脈。若病變為惡性腫瘤，則先處理靜脈，然后處理動脈。7號絲線結扎下肺靜脈的近端與遠端，在2根結扎線之間，圓針絲線縫扎一道，在縫扎線遠端剪斷下肺靜脈。同法，4號絲線結扎并縫扎背段和基底段動脈，然后予以剪斷。清理支氣管周圍組織，氣管鉗夾閉下葉支氣管后，在夾閉鉗的近端切斷支氣管，將切除的下葉放入標本袋中。1號絲線間斷縫扎支氣管殘端。對上肺或中肺病變，采用與下葉類似的操作方法予以切除。

移除肺葉標本后，胸腔內注入溫生理鹽水，囑麻醉師適當鼓肺，若支氣管殘端縫合處有氣泡溢出，則使用絲線修補漏氣處。游離附近胸膜，將胸膜覆蓋于支氣管殘端，噴涂生物蛋白膠，予以殘端加固。如為肺癌，則系統性清掃縱隔淋巴結。右側肺癌清掃2、3、4、7、8、9 等，左側肺癌清掃 2、3、4、5、6、7、8、9等各區的脂肪結締組織和淋巴結。清掃2區時需要保護膈神經，5和6區保護喉返神經，8區勿損傷食管。生理鹽水沖洗胸腔，經鏡孔置引流管一根抵達胸頂，逐層關閉各孔。

1.2.2 術中復雜情況的處理

(1)胸腔內嚴重粘連:對于疏松粘連，卵圓鉗鈍性分離;對于致密粘連，卵圓鉗夾持小紗布與電鉤等鈍性結合銳性分離粘連。

對于沒有操作空間的胸腔內嚴重的廣泛粘連，在插入鏡頭前，需要先打通鏡孔與主孔之間的通路。先用手指或卵圓鉗分離小孔周圍的粘連，打通兩孔之間的空間，然后逐步擴大游離范圍，在鏡孔與主孔之間形成足夠的空間后，插入鏡頭，繼續向輔孔方向游離。

(2)肺裂發育不全:可以先打通隧道，再處理發育不全的肺裂。也可以逆行切除肺葉，即先處理切斷肺靜脈、支氣管，再處理肺動脈，最后處理不全肺裂。

(3)大出血:較大出血的鏡下處理困難，注意調整鏡頭避免射出的血液噴在鏡頭上。切忌盲目鉗夾。首先用小紗布壓迫岀血點，多可止血。若壓迫不能止血，則用吸引器邊吸引暴露視野，邊縫合岀血處，或用無損傷鉗鉗夾出血處，鏡下4-0 prolene無損傷線縫合出血點。對于沒有把握鏡下處理的岀血，不要強求完全胸腔鏡手術，及時改為胸腔鏡輔助下小切口手術。

2 結果

本組36例均用傳統開胸手術器械完成完全胸腔鏡肺葉切除術，不使用內鏡切割閉合器、超聲刀、LigaSure等昂貴的一次性耗材，鏡下使用普通針線縫扎肺血管和支氣管、分離不全肺裂等。手術時間170～365 min，平均 242.3 min。出血 220 ～1100 ml，平均 426.3 ml，無手術相關性死亡，無支氣管胸膜漏等并發癥。術后住院時間4～14 d，平均6.6 d。術后病理:支氣管擴張3例，肺囊腫1例，肺良性腫瘤9例，肺惡性腫瘤23例(腺癌18例，鱗癌5例，Ⅰ期8例，Ⅱ期10例，ⅢA期5例)。

3 討論

近年來，完全胸腔鏡肺葉切除術逐步得到廣泛認可，越來越多的單位采用該術式治療肺癌、支氣管擴張、肺良性腫瘤，以及其他肺部疾病。但是，目前的完全胸腔鏡肺葉切除手術幾乎都需要使用昂貴的耗材，例如切割閉合器、LigaSure、超聲刀等，大幅度增加胸腔鏡肺葉切除術的醫療費用，甚至手術費用高達傳統開胸手術的數倍以上，限制了其發展。我們在完全胸腔鏡手術中，使用普通的手術器械，不使用昂貴的一次性耗材，使得胸腔鏡的手術費用與傳統開胸的手術費用相當。目前該術式存在的問題是手術時間較長，原因是手術例數較少。隨著手術例數增加，操作技能逐步提高，手術時間會逐步縮短。

胸腔內廣泛粘連不是全胸腔鏡手術的禁忌證。無論粘連程度如何，只要開胸手術能夠分離，完全胸腔鏡手術大多也能分離。對于沒有操作空間的廣泛粘連，首先要造出操作空間。我們的做法是，先手指鈍性分離主孔周邊的粘連，再分離鏡孔周邊的粘連，分離出一定的空間后，雙手的示指(或卵圓鉗)分別插入主孔和鏡孔繼續進行分離，當兩示指(或卵圓鉗)在胸腔內會師時，即打通了主孔與鏡孔之間的通道，接著插入鏡頭，逐步擴展兩孔之間的空間范圍，直至與輔孔相通，隨后粘連的分離會變得較為容易。對于開胸難以分離的粘連，完全胸腔鏡也難以分離。

對肺門結構進行徹底解剖，分離出靜脈、動脈和支氣管后，分別予以絲線結扎與縫合。對于發育不全的肺裂，先打通隧道，手工縫扎不全肺裂。分離肺門時，電鉤和吸引器的靈活應用非常重要，可以避免血管損傷。肺門血管的解剖結構變異是損傷血管引起術中出血的危險因素，掌握肺部血管解剖結構變異情況，可以有效降低胸腔鏡肺癌手術過程中的意外出血［2］。淋巴結等較小的標本可以放入外科手套中從胸腔取出，肺葉等較大標本則需要置入沒有彈性的無菌袋中取出，有彈性的標本袋會使較大標本的取出變得困難。標本的可壓縮性和皮膚切口的可伸縮性，可以使較大的標本通過較小的切口，3.0 cm的腫瘤連同肺葉一起，可以從2.0 cm小孔中完整取出。

全胸腔鏡下行肺癌的肺葉切除術，其操作是否符合無瘤原則等問題曾經引起廣泛爭議［3，4］。在手術過程中，應用以下多重防護措施:①用腔鏡光纖的無菌保護套自制成標本袋，標本切除后，立即置于標本袋中;②小孔周圍鋪無菌巾，確保標本與小孔周圍胸壁的隔離;③標本取出后，撤除無菌巾，術者更換手套;④手術結束前，無菌生理鹽水沖洗胸腔。胸腔鏡肺癌根治術安全、有效并且有滿意的遠期療效［5］。

清掃縱隔淋巴結時，胸腔鏡可以對局部結構進行放大，能夠觀察到開胸手術中難以觀察到的細節;另外，胸腔鏡30°鏡頭可以從不同的角度觀察到胸腔內開胸手術中不易觀察到的狹小角落。我們對肺癌所屬各區均進行系統性淋巴結清掃。胸腔鏡手術不僅用于原發性肺癌根治術，而且用于轉移性肺癌切除術和縱隔淋巴結摘除術［6，7］。

經過一段時間的完全胸腔鏡動物操作訓練，熟練掌握鏡下的切割、縫合及腔內打結技術后，即能完成完全胸腔鏡下非昂貴耗材的肺葉切除術。傳統開胸能夠完成的手術，多數也能在全胸腔鏡下完成。

1 王 強，肖明第，袁忠祥，等.胸腔鏡主動脈瓣和二尖瓣雙瓣膜置換術的動物實驗研究及臨床應用.中國微創外科雜志，2006，6(11):845－846.

2 Endo S，Tsubochi H，Nakano T，et al.A dangerous venous variation in thoracoscopic right lower lobectomy.Ann Thorac Surg，2009，87(2):9－10.

3 Gharagozloo F，Margolis M，Tempesta B.Robot-assisted thoracoscopic lobectomy for early-stage lung cancer.Ann Surg，2008，85(6):1880－1885.

4 Whitson BA，D’Cunha J，Andrade RS，et al.Thoracoscopic versus thoracotomy approaches to lobectomy:differential impairment of cellular immunity.Ann Thorac Surg，2008，86(6):1744 －1748.

5 Mineo TC.Thoracoscopic approach to lung metastases.Ann Thorac Surg，2008，63(6):511 －516.

6 D’Amico TA.Long-term outcomes of thoracoscopic lobectomy.Thorac Surg Clin，2008，18(3):259 －262.

7 Laisaar T，Vooder T，Umbleja T.Thoracoscopic resection of a solitary pulmonary nodule in patients with a known history of malignancy.Thorac Cardiovasc Surg，2008，56(7):418 －421.