腔鏡專科護士在開展單孔腹腔鏡膽囊切除手術中的作用

劉新蓮 蔡月優 曹艷冰 周培明 黃綠香

(廣東省人民醫院手術室 廣東醫學科學院，廣州 510080)

隨著微創外科的迅速發展，作為膽囊良性疾病治療的金標準的腹腔鏡膽囊切除術已發展到經臍單孔法，此法在達到手術安全和治療效果的前提下，更符合微創和美容要求，是外科醫生和病人追求的共同目標。我院2011年4月～7月開展經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術30例，腔鏡專科護士在手術配合中起到重要作用，術者對手術配合滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組30例，男11例，女19例。年齡24～73歲，平均49歲。膽囊結石7例，膽囊息肉樣病變20例，膽囊結石合并息肉樣病變3例。有腹部手術史2例。

1．2 手術方法

臍下切口，置入多通道trocar，蓋上5孔密封帽后形成氣腹。用彎形鉗提起膽囊壺腹，顯露膽囊三角區，用超聲刀及分離鉗、10mm直角鉗解剖游離膽囊管、膽囊動脈，用可吸收生物夾夾閉離斷膽囊管、膽囊動脈，用超聲刀或電鉤游離膽囊床［1］，徹底止血后由切口取出膽囊，縫合切口。

1．3 手術配合方法

1．3．1 腔鏡專科護士術前自身準備 開展新術式前，腔鏡專科護士主動與手術醫生溝通手術的具體方法，所需要用的手術器械，并查找有關單孔腹腔鏡膽囊切除的文獻，了解此手術方式目前發展狀況。目前國內多數醫院采用經臍單一部位3個trocar方式［2～5］，而我院采用經臍單孔多通道方式，是真正意義的單孔膽囊切除術。因此腔鏡專科護士須在手術開展前明確手術體位、配合要點及特殊器械、目鏡等物品準備。

1．3．2 病人準備 向患者說明單孔腹腔鏡膽囊切除術的微創及美容效果、手術安全性，其余內容同常規腹腔鏡膽囊切除術，重點清潔臍部。

1．3．3 手術設備、儀器、器械的準備 德國Storz公司生產的直徑5mm長330mm的30°硬目鏡、彎曲電剪1個、彎形鉗1個、五通道金屬trocar及密封帽配件1套。杭州康基醫療器械有限公司生產的普通腔鏡器械，包括分離鉗1個、10mm直角鉗1個、有齒抓鉗1個、可吸收生物夾持1個、電鉤1個、吸引頭1個、闌尾拉鉤2個。腿板可左右分開的手術床，與目鏡配套的攝像系統，冷光源系統，監視顯示器，氣腹機及CO2，吸引器，高頻電刀，超聲刀。

1．3．4 手術配合 患者平臥，大腿根部齊腿板，雙腿左右分開30°～40°，穩妥固定雙下肢。術者站于患者雙腿間，扶鏡手站于患者左下側。手術床頭高(30°～45°)腳低左傾(15°～20°)位。尖刀切開臍下緣皮膚2～3cm，氣腹針充氣形成氣腹，或逐層切開進入腹腔，置入多通道金屬穿刺器，對接復位好金屬穿刺器后接上密封帽充氣，腹腔壓力維持在12 mmHg。入鏡探查腹腔，術者持分離鉗、彎形無損傷鉗及超聲刀實施手術。彎形鉗進出多通道trocar不便，器械護士準確傳遞操作器械，協助更換器械出入操作孔。巡回護士必須密切關注手術情況，提供合適的器械。

1．3．5 腔鏡專科護士規范器械配置及培訓人員在常規腹腔鏡膽囊切除術器械包基礎上，添加單孔特殊器械，并配置標準單孔膽囊切除器械包。編寫規范的手術配合流程，及時分層次培訓專科組內人員、科內人員，組織學習單孔腹腔鏡膽囊切除手術方法、用物準備、配合要點及注意事項，指導如何配合單孔腹腔鏡膽囊切除手術。

2 結果

本組29例行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術手術配合順利，1例有剖宮產手術史者膽囊周圍嚴重粘連，及時配合中轉為三孔腹腔鏡膽囊切除術。手術時間58 ～135min，平均68min，出血 ＜20ml。手術醫生對新開展手術腔鏡專科護士配合滿意。

3 討論

3．1 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術的優勢

經臍單孔腹腔鏡手術(transluminalendoscopic surgery，TUES)是經臍進行操作，是經自然腔道內鏡外科(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)的重要補充技術，具備術后疼痛輕、腹部創傷少、瘢痕隱藏的優勢，同時大大降低了NOTES的手術難度和風險［2］。第1例經臍單孔腹腔鏡膽囊手術由 Navarra等［3］于1997 年報道，國內朱江帆等［4］于2008年首先報道了該術式，隨后國內陸續有報道［2，5］，但多為經臍單一部位多 trocar方式，而本組除1例中轉三孔術式，29例為單孔術式，使用一個多通道trocar，切口疼痛輕，無可視瘢痕，膽囊容易取出，術式選擇靈活，與吳志明等［5］報道一致。

3．2 腔鏡專科護士在經臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術配合中的作用

腔鏡專科護士主動參與新開展的經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，不僅要熟悉如何配合手術臺上臺下的臨床工作，更重要的是全面摸索、掌握整個手術的特點、器械配備要求、手術體位特點，從而制定規范的手術配合流程、器械配備標準，及時做好新開展手術的專科人員培訓工作，這對促進順利開展經臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術起著重要作用。

3．3 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術的護理特點及注意事項

只有臍部一個切口，目鏡及所有操作器械都由此孔進入，器械與目鏡處于同方向平行關系，器械與目鏡之間容易互相碰撞、干擾，在游離和顯露膽囊三角時操作角度有限，給手術帶來極大不便。因此，我們配置5通道trocar，選用不同通道操作，配置彎曲的操作器械，在一定程度上恢復器械的三角形排列，減少操作過程中器械相互碰撞，直角鉗利于游離膽囊管，降低了手術操作難度。顯示屏置于患者頭部正中，吸引安置于患者左側，電極腳踏放于患者左腿下方。腔鏡袋橫折置于患者臍切口左側，避免術者遠距離操作。術中變化體位以協助膽囊三角的顯露。由于操作器械彎曲不易出入操作孔，用潤滑劑潤滑器械桿，器械護士在操作器械出入時穩妥把持多孔trocar及密封帽，便于器械順利進出操作孔，以及避免密封帽脫離漏氣。手術床調為頭高左傾位時，應將手術床調節升至術者腰高水平，便于操作，同時觀察麻醉管道，防止脫落、彎折。

回顧國內外進行經臍單孔手術的文獻，手術器械之間互相干擾和腹壁戳孔漏氣是影響手術開展的兩個重要原因［6］。我院使用彎曲操作器械及多通道trocar，較好地解決了這些問題，同時也減少了單孔置入多trocar并發臍疝的可能［7］。隨著醫生手術技巧的提高，手術時間逐漸縮短，要求手術的配合護士更專科化，腔鏡專科護士在開展經臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術配合時，能有效促進手術的順利開展，并達到滿意的效果。

1 王國慶，駱成玉，丁 毅，等．經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術64例報告．中國微創外科雜志，2011，11(7):596 －597，611．

2 史加寧，周連邦，萬圣云，等．經臍入路單孔腹腔鏡膽囊切除術4例分析．肝膽外科雜志，2010，12(6):448 －450．

3 NavarraG，PozzaE，OcchionorelliS，etal．Onewoundlaparoscopic cholecystectomy．BrJSurg，1997，84(5):695．

4 朱江帆，胡 海，馬穎璋，等．經臍入路腹腔鏡手術的初步臨床報告．中國微創外科雜志，2008，8(1):75－77．

5 吳志明，儲修峰，婁建平，等．經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與常規腹腔鏡膽囊切除術的比較．中國微創外科雜志，2011，11(11):967－969．

6 劉海亮，周 群，吳 寧，等．經臍單孔針式腹腔鏡膽囊切除術56例．科學技術與工程，2010，10(28):6984．

7 林龍英，李 捷，王家興，等．經臍單孔腹腔鏡膽囊切除46例體會．中國普外基礎與臨床雜志，2009，10(10):805．