內鏡微創保膽取石術應用于膽囊壺腹部結石嵌頓伴炎癥初探

孫偉軍 孫玲國 胡德揚

(浙江省紹興縣中醫院肝膽微創外科，紹興 312000)

自2004年5月以來，我們開展內鏡微創保膽取石(息肉)術35例，經過2年隨訪，無一例結石復發［1］。在此基礎上，2009年6月～2011年6月我們改進了術式，采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡保膽取石(息肉)手術115例，其中膽囊壺腹部結石嵌頓伴炎癥28例，保膽成功22例，另6例結石位于膽囊管難以取出或因膽囊管不通暢改行腹腔鏡膽囊切除術(laparascopic cholecystectomy，LC)，完成 4 例，2 例LC不成功，中轉開腹膽囊切除術，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男12例，女16例。年齡22～68歲，平均42歲。膽囊結石病史3～20年，平均8年。有反復上腹部疼痛，伴右肩背部抽痛，時有發熱等病史。本次起病2～15 d，平均7 d。4例急診入院。20例體溫 37.5～37.9 ℃，8例38.0～39.5 ℃。B超顯示:膽囊脹大，115 mm×34 mm～130 mm×36 mm 25例，140 mm×38 mm以上3例，其中5例膽囊周圍有滲液，膽囊壁厚度3～5 mm 24例，6～8 mm 4例，具有雙邊征。23例膽囊結石2～7枚，大小為0.5～1.0 cm;5例單發結石，最大結石＞3 cm;膽囊壺腹部結石嵌頓伴膽囊炎癥。B超、CT檢查肝內膽管、膽總管均無結石。實驗室檢查:WBC(10.8～21.0)×109/L，中性粒細胞81% ～96%;6例有肝功能輕度損害(ALT 67～128 U/L，AST 42～96 U/L，ALP 67 ～125 U/L，TBIL 78 ～296 μmol/L，均無黃疸)。12例入院后4 h內行急診手術，其余16例入院后行抗炎等治療，癥狀緩解后3～4 d手術。疑似膽囊有壞疽、穿孔，膽囊周圍積液多，伴黃疸者屬保膽手術禁忌。

病例選擇標準:膽囊結石伴炎癥急性發作腹痛，B超顯示膽囊脹大，膽囊壺腹部結石嵌頓者，發病時間短，膽囊炎癥較輕者為宜。病程長，膽囊炎癥重，疑似膽囊有壞疽、穿孔、膽囊周圍積液多伴黃疸者屬保膽手術禁忌。

1.2 方法

術前抗炎等治療全麻，經臍孔穿刺建立氣腹(壓力12～15 mm Hg)后，置入腹腔鏡探查。確定膽囊位置，在右肋緣下距膽囊底最近部位腹壁做2 cm切口，置入10 mm trocar，分離膽囊周圍粘連，吸引滲出液，其中12例先做膽囊底部穿刺吸引減壓，均為膿性膽汁。關閉氣腹，按層擴大右上腹切口，根據結石大小切口擴大至2～3 cm，分離鉗鉗夾膽囊底，小心提出至切口外，底部切開膽囊壁，吸引膽汁做膽汁細菌培養和藥物敏感試驗。纖維膽道鏡觀察膽囊內腔，確定結石性狀、部位及數目，取石鉗將結石小心取出。位于膽囊壺腹部嵌頓的結石，常較難取出，在纖維膽道鏡充分了解結石大小、形態的前提下，只要能夾住結石露端，用旋轉向外巧力拉出的方法常能將結石取出。反復沖洗膽囊腔，清除膽囊內及囊壁的炎性附懸物，對8例反復沖洗后膽囊壁仍廣泛滲血者，尤其是結石嵌頓處，用過氧化氫液(雙氧水)20 ml灌洗，能清除膽囊腔內混懸物及止血。這時可觀察到黃色膽汁自膽囊管開口向膽囊腔涌出，提示膽囊管通暢，保膽成功。然后用4%替硝唑液100 ml做膽囊灌洗。4-0可吸收縫線鎖邊全層縫合膽囊切口，漿肌層加強縫合，最后將膽囊送回腹腔，再次氣腹，膽囊均有不同程度充盈，探查膽囊切口、肝臟等有無漏液及出血，吸凈肝周滲液，均不放置引流管。縫合切口結束手術。術后抗炎治療，服用熊去氧膽酸膠囊250 mg，每日2次。

2 結果

22例手術順利，手術時間30～70 min，平均40 min。結石多為 0.5～1.0 cm，最大結石 3 cm ×2 cm，均為膽固醇混合型結石，質堅，不規則呈桑葚狀，膽囊腔內多充滿膿性膽汁或污泥樣膿性膽汁，膽囊壁均有不同程度炎癥、水腫、充血，結石嵌頓部位尤為嚴重，伴有滲血現象，經反復沖洗后膽囊腔潔凈，并可見棕黃色膽汁自膽囊管口涌入膽囊腔內。1例肝臟膽囊床邊緣部分撕裂出血，單極電凝止血成功。術后住院5～9 d，平均7 d。另6例中，2例取出結石后反復沖洗吸引膽囊腔，未見膽囊管開口膽汁涌出，改行LC;2例因結石嵌頓在膽囊管，難以取出，且炎癥嚴重改行LC，術后見膽囊管閉塞處有小結石及炎性組織;2例因膽囊周圍廣泛粘連，膽囊難以從切口拉出，故改行LC，后因炎癥廣泛粘連，膽囊三角解剖不清，為避免膽管損傷，最終中轉開腹膽囊切除術。

22例保膽成功者術后隨訪4～16個月，平均10個月，其中18例＞10個月:每月1次常規B超檢查，均無結石殘留或復發，腔內有少量沉積物5例;膽囊壁厚度逐月恢復，服用熊去氧膽酸膠囊后3～4個月囊壁逐漸恢復至2～3 mm，膽囊大小、形態逐漸隨之恢復正常18例，膽囊較正常略大4例，但均無腹痛、發熱及胃納差。

3 討論

3.1 內鏡微創保膽取石術的手術適應證

隨著對膽囊功能的深入認識及膽道鏡技術的發展，越來越多的學者提倡保膽治療膽結石，應用膽道鏡行膽囊切開取石保膽手術治療膽囊結石［2，3］。初期我們采用右上腹小切口纖維膽道鏡保膽取石［1］，保膽手術完成后，存在對肝膽情形難以復查，膽囊縫合口滲血及肝緣撕裂出血等情況。2009年以來采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡保膽取石術，定位準確，易于找到膽囊，同時可行膽囊穿刺減壓，降低膽囊張力，易于將膽囊自右上腹切口拉出和取石，膽囊切口縫合后送回腹腔，再次氣腹后可對肝膽情況全面了解，吸引肝周積液等，而且氣腹時間短，避免了長時間氣腹所致腹膜腔室隔效應［4］和對病人的不良影響［5］。我們在初期開展的35例中，2年隨訪結果無一例結石復發，主要歸功于病例適應證的選擇上，對于膽囊結石伴炎癥，結石嵌頓伴炎癥者均屬禁忌之列。我們體會到保膽手術主要建立在患者強烈的保膽意識和膽囊管通暢的基礎上才能完成。我們首例年輕女性，膽囊結石嵌頓，伴有發熱、疼痛的病例，堅決拒絕手術以及LC，堅持保膽，經輸液抗炎等治療后，我們試行保膽手術。在二鏡聯合下，探查膽囊大小后，做膽囊穿刺吸引減壓，結果順利地取出嵌頓結石，清理膽囊腔后，見膽汁順利自膽囊管涌入膽囊腔內，術后繼續抗炎、利膽治療達到理想的保膽手術初步療效，術后隨訪16個月，療效滿意。以后的多例結石嵌頓伴炎癥的保膽手術同樣也取得了良好療效，我們認為在保膽手術適應證的選擇上，包括對結石伴炎癥，乃至膽囊壺腹部結石嵌頓伴炎癥的病例只要取凈結石，清理膽囊腔及膽囊管通暢，膽囊壁的炎癥也能逐步修復，膽囊整體的功能也能逐步恢復，同樣也可以行保膽手術治療。我們將對保膽術后病例做脂肪餐前后B超及X線膽囊造影等一系列檢查，進一步證實保膽術后膽囊功能恢復情況的研究。

3.2 圍手術期的幾點體會

①患者有強烈的保膽要求，對其說明術后有結石復發的可能性及需要較長時間服藥預防復發的必要性和術前準備的前提下開展保膽手術。②腹腔鏡探查，如膽囊脹大，膽囊腔內壓高時，須先行膽囊穿刺吸引減壓，以利于膽囊鉗拉，穿刺點應選擇在擬做膽囊切開處，以防止術后膽漏發生。③右肋緣下切口應選在距膽囊底最近處，并根據結石大小選擇切口大小，一般2 cm，必要時可適當擴大，以利于膽囊切口能充分顯露，便于取石等操作。④嵌頓的結石用纖維膽道鏡充分觀察，了解結石形態、性狀、大小，只要能鉗夾住結石，利用適當旋轉的巧力，一般都可以取出，但盡可能不要夾碎結石，否則會增加取石的難度。⑤取出結石后，務必反復沖洗，吸引清理膽囊內腔，確定膽囊管有黃色膽汁涌出，顯示膽囊管通暢才能完成保膽手術。⑥膽囊腔內炎癥較重，膿性分泌物、懸狀物較多，尤其膽囊壁及結石嵌頓部位有滲血、出血時，可用過氧化氫液灌洗，然后用生理鹽水反復沖洗、吸引，常可達到清理膽囊腔及止血的良好療效。⑦縫閉膽囊切口，將膽囊送回腹腔后，再次氣腹探查，吸引肝周腹腔積液，觀察膽囊切口有無滲血、漏液，肝膽囊床有無破損、出血等。⑧術后須繼續抗炎治療。⑨術后保持3～4個月的隨訪，服用熊去氧膽酸膠囊對利膽、消炎、清理膽囊腔內沉積物有顯著療效。

1 陳建堯，胡德揚.小切口膽道鏡保膽治療膽囊病35例2年療效觀察.中國微創外科雜志，2007，7(12):1171 －1172.

2 劉京山，李晉忠，趙期康，等.纖維膽道鏡下膽囊切口取石保膽治療膽囊結石612例隨訪結果分析.中華外科雜志，2009，47(4):279－281.

3 喬 鐵，王山鋒，馮禹陽，等.膽道鏡保留膽囊治療膽囊管嵌頓結石12例報告.腹腔鏡外科雜志，2008，13(1):66－69.

4 張景華，曹月敏.LC人工氣腹的常見并發癥及其預防.腹腔鏡外科雜志，2002，7(4):251 －252.

5 劉衍民.保留膽囊手術適應證與手術方式的選擇.中華普外科手術學雜志(電子版)，2008，2(3):259 －262.