適于基層醫院開展的改良腹腔鏡闌尾切除術(附390例報告)*

金哲俊 梁海超 趙永慶 郭吉慶 李 斌 李智博 于景堯 楊 姝 陳德興

(吉林省通化市人民醫院普通微創外科，通化 134001)

闌尾切除術是基層醫院開展最多的普外科手術。與開腹闌尾切除術(open appendectomy，OA)相比，腹腔鏡闌尾切除術 (laparoscopic appendecomy，LA)有諸多優點，但因費用問題 LA未能在基層醫院廣泛開展。我院普通(微創)外科于2009年12月～2012年1月開展改良LA，取得滿意效果，明顯降低了手術費用，適于基層醫院推廣，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組390例，男187例，女203例。年齡5～83歲，平均40歲，其中≤13歲29例。轉移性右下腹疼痛286例，右下腹持續疼痛癥狀104例，查體均有右下腹固定壓痛。發病至就診時間2 h～7 d，其中＜12 h 70例，12～24 h 156例，1～3 d 78例，＞3 d 86例。術前行右下腹闌尾區彩超檢查167例;125例提示闌尾腫大(其中4例彩超提示闌尾周圍膿腫形成)，42例未發現腫大闌尾(但癥狀、體征支持闌尾炎診斷)。390例術前血常規化驗，WBC＜10.0×109/L 112例(72例中性粒細胞比率＞70%，余40例結合超聲及癥狀、體征診斷)，WBC(10.0～15.0)×109/L 172例，WBC＞15.0×109/L 96例。36例有腹部手術史。臨床診斷:急性闌尾炎332例，慢性闌尾炎急性發作58例。

病例選擇標準:無選擇性，凡是入我科有手術指征的闌尾炎病人，只要病人及家屬同意，全部采用LA。

1.2 方法

除5例高齡患者因心肺功能儲備差、4例肥胖病人(體重＞100 kg)、29例年齡≤13歲的小兒患者行氣管插管全麻外，余352例成人患者采用腰麻－硬膜外聯合阻滯靜脈復合麻醉。術前30 min肌注阿托品0.5 mg。患者排凈小便(常規不留置尿管)。側臥位，硬膜外針穿刺L2～L3或L3～L4椎間隙，成功后插入腰硬聯合穿刺針，腦脊液緩慢溢出，根據患者身高、體重緩慢注入0.75%布比卡因1～1.5 ml，退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導管4 cm，硬膜外腔注入2%利多卡因4 ml，平臥體位麻醉平面固定生效。取足高頭低位、左側傾斜10°～15°。采用三孔法，臍下緣做10 mm切口，有腹部手術史者采取開放式進腹，建立人工氣腹，壓力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入 10 mm trocar，置入腹腔鏡，直視下在麥氏點外上方2.0 cm處做1.0 cm切口、恥骨聯合上3～5 cm做0.5 cm切口，置入相應trocar。常規探查腹腔，鏡下提起闌尾，分離鉗緊靠闌尾單極電凝闌尾系膜及闌尾系膜動脈，省去鈦夾或可吸收生物夾、Hem-o-lok鎖扣夾及超聲刀等高費用耗材和設備，系膜組織凝固呈現白色后電凝鉤電切凝固系膜至闌尾，7號絲線做成馬蹄扣樣活結，自制推結器送入腹腔，圈套結扎闌尾根部2道，剪除闌尾，電灼闌尾殘端黏膜組織滅活。標本取出:炎癥輕、直徑＜10 mm的闌尾可直接由右腹部10 mm trocar取出，直徑＞10 mm闌尾裝入自制標本袋內完整取出腹腔，避免闌尾直接與穿刺孔組織接觸。腹腔滲液較多時用無菌生理鹽水及甲硝唑反復沖洗腹腔吸凈膿液，闌尾壞疽、穿孔及闌尾周圍膿腫放置腹腔引流管。

2 結果

390例均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。手術時間15～120 min，平均30 min。住院時間2～10 d，平均4 d。術后病理:急性單純性闌尾炎102例，急性化膿性闌尾炎199例，慢性闌尾炎58例，穿孔壞疽性闌尾炎25例，6例闌尾周圍膿腫形成(5例壞疽闌尾予根部結扎切除，1例闌尾全部壞疽腐爛，無法明確闌尾根部，沖洗、吸凈膿腔，大網膜遠端填塞膿腫殘腔，放置腹腔引流管)。異位闌尾16例:肝下2例，盲腸壁內3例，腹膜后位8例，盆腔低位3例;微型短小闌尾1例。trocar孔感染2例，換藥后治愈。132例行腹腔引流，術后拔管時間2～7 d，平均3 d。390例術后隨訪2～24個月，平均6個月，未發生出血、腸瘺、腸粘連梗阻等并發癥。

3 討論

OA是基層醫院最容易出現問題和并發癥的手術。OA總的術后并發癥發生率高達10%～20%［1］。OA中尋找闌尾困難、術野暴露不清，易誤診、漏診，術后切口感染、腸粘連梗阻等并發癥一直困擾著基層醫院的外科醫生。LA具有創傷小、恢復時間短、術后疼痛輕、住院時間短和并發癥發生率低等優點［2］，近幾年得到廣泛開展。在很多經濟條件好、腹腔鏡手術開展成熟的地區，LA已經取代OA成為常規手術。但在經濟欠發達地區的市區縣級基層醫院，腹腔鏡設備還沒有完全普及，有腹腔鏡設備的單位大多只開展腹腔鏡膽囊切除術，LA并沒有常規開展，主要原因是標準的LA需要較多一次性耗材和超聲刀等昂貴設備，技術要求較高，手術費用明顯高于OA，也是制約其開展和普及的主要因素。通過390例LA，我們總結以下幾點適于基層醫院開展的LA應用技術。

3.1 麻醉方式

除高齡、體弱、心肺功能儲備差、脊柱畸形、特殊肥胖及年齡＜13歲以下的小兒病人采用常規氣管插管全麻外，成人均采用腰麻－硬膜外聯合阻滯麻醉，必要時靜脈輔助小劑量鎮靜藥，氣腹壓力＜10 mm Hg，本組患者無腹部脹痛、氣憋及呼吸困難，均可耐受手術。腰麻－硬膜外聯合麻醉用于LA安全可靠、簡便、經濟，是較理想的麻醉方式［3］。

3.2 操作切口的選擇

目前，LA切口選擇有標準的三孔法、兩孔法和經臍單孔法，我們認為基層醫院尤其在開展LA的初期，應采用標準的三孔法:臍緣10 mm切口為觀察孔、麥氏點外上方2.0 cm處做1.0 cm切口為主操作孔、恥骨聯合上3～5 cm做0.5 cm切口作為輔助操作孔，如遇特殊部位闌尾顯露、操作困難時，可在相應位置做0.5 cm切口，四孔輔助完成手術，既保證手術操作安全，又熟練腹腔鏡下操作配合，為日后開展復雜的腹腔鏡手術打下基礎。兩孔法適合單純性闌尾炎和慢性闌尾炎病人［4］，在熟練掌握三孔法的基礎上遇合適病例可選擇兩孔法，經臍單孔法操作要求高，不適合基層醫院開展LA初期采用。

3.3 闌尾系膜動脈的處理

采用單極電凝法，分離鉗緊靠闌尾電凝闌尾系膜及闌尾系膜動脈，系膜組織凝固呈現白色后電凝鉤電切凝固系膜至闌尾。單極電凝法處理系膜無須鈦夾，避免了金屬異物的存留，且可滿意的處理系膜［5］，同時也省去使用可吸收生物夾、Hem-o-lok鎖扣夾及超聲刀等高費用耗材和設備，降低了手術費用。本組無一例發生術后出血。

3.4 闌尾根部的處理

采用自制圈套器(強生一次性圈套器推結桿，反復消毒使用，穿過7號絲線，做成馬蹄扣活結)，圈套結扎闌尾根部2道，電凝闌尾殘端黏膜，既能消毒又能破壞黏膜的分泌功能［6］，無須包埋殘端。闌尾根部壞疽穿孔者，鏡下4-0圓針可吸收線盲腸漿肌層縫合包埋殘端，必要時大網膜遠端覆蓋固定根部包埋或周圍結腸系膜組織覆蓋加強包埋。

3.5 闌尾標本的取出

炎癥輕、直徑＜10 mm的闌尾可直接由右腹部10 mm trocar內取出，直徑＞10 mm或化膿、滲出、炎癥重的闌尾裝入消毒的一次性無菌注射器包裝袋內由麥氏孔外上方trocar完整取出腹腔［7］，避免標本接觸切口，明顯降低切口感染率，節省了一次性標本袋的使用，降低手術費用。

3.6 特殊闌尾的處理

本組特殊部位闌尾肝下2例，盲腸壁內3例，腹膜后位8例，盆腔低位3例，微型短小闌尾1例，腹腔鏡具有圖像放大作用、視野清晰，異位闌尾在腹腔鏡下更具有優勢，發現特殊部位闌尾，常規三孔操作困難，可在相應位置做0.5 cm切口，四孔輔助幫助顯露操作。如闌尾頭、體端粘連，顯露困難，可先分離結扎切斷闌尾根部，然后逆行電凝闌尾系膜及系膜動脈，切除闌尾。本組6例闌尾周圍膿腫形成，4例術前經彩超明確診斷，2例術中探查發現，膿腫形成均未超過72 h，術中仔細分離膿腫間隙，避免損傷腸管，吸凈膿液，顯露膿腫腔，其中5例發現壞疽闌尾予根部結扎切除，1例闌尾全部壞疽腐爛，無法明確闌尾根部，沖洗、吸凈膿腔，大網膜遠端填塞膿腫殘腔，放置腹腔引流管，術后隨訪半年，未發生腸瘺、腹腔膿腫及腸粘連梗阻等術后嚴重并發癥。我們認為LA處理特殊類型闌尾，術者要有豐富的OA經驗、熟練的腹腔鏡操作技術。基層醫院開展LA時，要根據術者腹腔鏡技術能力和經驗靈活掌握，如術中出血不止，粘連嚴重，闌尾殘端處理不可靠，闌尾膿腫界限不清等鏡下處理困難時，要及時中轉開腹，保證手術安全，避免醫源性損傷。

隨著醫療保險和新農村合作醫療病人住院報銷比例的提高，腹腔鏡操作技術的不斷成熟、完善，改良的LA完全可以替代傳統OA在基層醫院開展，使闌尾炎病人在基層醫院就能得到微創、及時、安全、低價的腹腔鏡手術治療。

1 黃順榮，徐 勝.腹腔鏡闌尾手術的研究進展.腹腔鏡外科雜志，2009，14(11):875 －877.

2 鄭宗珩，魏 波，陳圖鋒，等.腹腔鏡闌尾切除與開腹闌尾切除術的對比研究及Meta分析.中華普通外科學文獻(電子版)，2009，3(5):61－64.

3 邢慶永.腰－硬聯合麻醉在下腹部腹腔鏡手術的應用.中國實用醫藥，2010，5(17):108 －109.

4 張 強，李 波，王建新，等.兩孔法、三孔法闌尾切除術的對比研究.中國內鏡雜志，2005，11(4):381 －382.

5 司徒升，于建雄，周沛華，等.腹腔鏡闌尾切除術術中闌尾系膜的不同處理方式.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，4(1):27－29.

6 潘曉明，施 勇，林忠民.腹腔鏡闌尾切除102例治療體會.中國微創外科雜志，2010，10(5):470 －471.

7 金哲俊，盧天秀，陳志剛.一次性注射器包裝袋在腹腔鏡闌尾切除術中的應用.吉林醫學，2008，29(4):349.