低體重先心病直視術后監護體會

陸麗麗

由于先天性心臟病診治技術的進步，低體重嬰幼兒手術逐漸增多。嚴密的術后監護和治療是降低術后并發癥和病死率，提高手術成功率和治愈率的關鍵。筆者所在科自2010年8月～2011年10月對124例低體重嬰幼兒施行手術治療，術后經精心監護，取得了較好的效果。

1 臨床資料

本組124例，其中男67例，女57例，年齡3個月～2.3歲，體重5～10 kg，平均7.75 kg。簡單病種76例，包括動脈導管未閉、房間隔缺損(其中64%伴動脈導管及卵圓孔未閉)、室間隔缺損(其中30.7%伴卵圓孔未閉，19%伴動脈導管未閉，15%伴右室流出道狹窄)、主動脈縮窄、心內膜墊缺損;復雜病種48例，包括法洛四聯癥(其中12%伴動脈導管未閉，31%伴卵圓孔未閉)、右室雙腔心同時伴房室間隔缺損、部分型或完全型肺靜脈畸形引流。合并肺動脈高壓73例(58.9%)。除1例動脈導管未閉在非體外循環下手術外，其余均在體外循環下行心內直視手術矯治心臟畸形。

2 結果

本組124例，痊愈121例，死亡3例(2.41%)，死亡原因:嚴重低心排2例，低心排合并腎衰1例。術后并發癥包括:頑固性惡性心律失常1例;低心排13例;呼吸功能不全3例;急性腎功能衰竭4例;毛細血管滲漏綜合癥2例;乳糜胸1例。

3 討論

3.1 術后監護

3.1.1 循環系統的監護 (1)持續心電監護，觀察心電圖的頻率、節律和波形，心率維持于100～160次/min。同時嚴密觀察四肢皮膚有無花斑或發紺，是否濕冷，以了解循環狀況。術后動態監測有創BP和中心靜脈壓(CVP)，血壓控制情況與患兒基礎血壓相對照，標準為達到尿量正常，肢端干燥、溫暖。本組左向右分流的患兒CVP維持在6～12 mm H2O;紫紺型先心病患兒CVP維持在10～14 mm H2O;雙向格林術后患兒CVP維持在20～25 mm H2O。當血壓下降時，不要急于增加血管活性藥物用量，首先應結合CVP，鑒別是容量負荷不足，還是心肌收縮無力、心功能不全。在本組血壓下降，心率增快的15例患兒中，11例BP和CVP低，考慮血容量不足，加快擴容，血壓上升，心率降至正常。4例出現擴容后BP無變化，CVP升高，考慮心功能不全所致，聯合用藥后效果理想。對低體重嬰幼兒要根據實際病情嚴格控制好擴容速度，一般10 kg以下患兒，每小時液體入量控制在4 ml/(kg·h)，但這并不適用于所有患兒，對術后引流液多者，要精確測量每小時引流液的量，按照每小時出多少補多少原則，擴容過程中嚴密觀察肝臟的大小、CVP的變化，及時發現右心功能不全或容量負荷過重。本組2例患兒血壓過高，給予硝酸甘油0.25～2 μg/(kg·min)控制，效果不理想時給予硝普鈉0.2 μg/(kg·min)，每5 ～10 min增加0.1 ～0.2 μg/(kg·min)，直至有效，血容量不足時慎用硝普鈉，用藥期間嚴密關注血壓變化，根據血壓及時調整泵入速度。密切觀察有無房性或室性期前收縮、房室傳導阻滯、室上性心動過速及交界性異位心動過速等心律失常，如有異常，立即處理。本組1例法洛四聯癥患兒進ICU后即出現頑固性惡性心律失常，對藥物反應差，立即行床旁開胸，開胸后心率(律)好轉，考慮與心肌細胞水腫、胸壁壓迫有關，延遲關胸24 h后行關胸術，關胸后病情平穩，患兒順利拔管脫機。(2)低心排是嬰幼兒心臟術后常見的并發癥，也是先心病術后死亡的主要原因之一［1］。主要臨床表現有心動過速、血壓低、少尿或無尿、中心性高熱、末梢濕冷、酸中毒、反應低下或躁動等表現。本組13例低心排患兒，采取的措施是預防低氧血癥、糾正酸中毒、維持電解質平衡，在補充血容量的基礎上，聯合應用多巴胺3～10 μg/(kg·min)、米力農 0.25 ～ 0.75 μg/(kg·min)、腎上腺素 0.01～0.2 μg/(kg·min)、去甲腎上腺素 0.01～0.4 μg/(kg·min)、10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣 2 ～3 ml/h，對改善心功能、糾正低心排效果良好。(3)個體化的液體管理:術后早期嚴格控制輸液量及速度，保證出入量負平衡，待心功能好轉后再逐步放寬對液體的限制。根據Hb、Hct、BP、CVP、膠體滲透壓、胸腔引流液量、出血及凝血功能狀態、尿量及眼瞼、甲床顏色選擇不同膠體液。根據血流動力學改變、出量、肝臟大小、全身浮腫情況及時調整輸液量及速度，術后早期針對不同患兒綜合考慮，找出合適的標準［2］。術后24 h，總液體入量限制在正常所需量的50%，24 h后，機械通氣者總液體入量為正常所需量的80%，嬰幼兒不顯性失水較多，應充分估計。為精確控制每小時的入量，所有液體均使用微量輸液泵輸入，要求輸液泵擺放整齊，注射器上標明各種藥物名稱、劑量、配制方法、時間，延長管上以紅色標簽注明各藥物名稱，以便搶救時及時辨認。對血壓波動大的患兒，采用泵換泵的方法更換血管活性藥物，此方法可有效避免更換藥物時的循環波動。(4)觀察尿量及性質:尿量是反映術后心排出量和外周灌注的最敏感的指標。本組病例均測量每小時尿量，維持尿量在2 ml/(kg·h)。出現少尿時，不要急于利尿，本組出現尿量少的10例患兒中，3例在血壓升高的情況下尿量增加;7例考慮液體限制過嚴，入量不夠所致，經液體復蘇后尿量增加。手術后2～4 h，患兒可因手術應激導致高血糖反應而出現滲透性利尿，12～18 h后隨著血糖水平的下降，尿量將減少至1 ml/(kg·h)以下，此階段為了減輕心臟負擔，促進心功能的恢復，需要給予小劑量呋塞米0.3～0.5 mg/(kg·次)間斷利尿或持續泵入呋塞米0.1～0.4 mg/(kg·h)(持續泵入可保證尿液的穩定排出，最大限度減少循環波動)，尿量增加時要嚴密監測血鉀變化，及時補充，避免誘發心律失常。同時應注意觀察尿液顏色、有無混濁沉淀。血紅蛋白尿一般術后18～36 h消失［3］，如時間長，可遵醫囑利尿、堿化尿液，防止損害腎功能。(5)體溫的維護:嬰幼兒術后應置入復溫平臺，常規監測肛溫，體溫＜36℃時，加強保暖，體溫升至37℃，即可頭部墊自制的手套水袋降溫(一次性醫用橡膠手套內灌滿水，放入冰箱冷藏備用)，體溫＞37.5℃應頭部予以紗布冷敷，背部放置冰墊，當體溫＞39℃時，可溫水擦浴、鼻飼藥物或使用降溫毯，在降溫的同時，要加強四肢末梢的保暖，避免寒戰。積極控制中樞性高熱，可有效避免快速性心律失常的發生。本組大多數患兒體溫＞39℃時HR升至160～180次/min，當體溫控制在36.5℃ ～37.0℃時，HR可控制在110～130次/min。

3.1.2 呼吸系統的監護

3.1.2.1 呼吸機參數的設置 選擇合適的呼吸機，選用小管徑的呼吸機連接管。多采用壓力型通氣方式，提倡低潮氣量高頻通氣，以減少呼吸機所致的肺損傷，吸氣峰壓要根據肺的阻力和順應性調整，初始預設壓力可稍高，一般為18 cm H2O，隨著術后患兒肺順應性改善而逐步下調。F為25～35次/min;FiO2為 70% ～80%;Ti∶E 為 1∶1.5～1∶2;PEEP為3～4 cm H2O，雙向格林手術禁用;自主吸氣觸發靈敏度為－2 cm H2O。呼吸機參數的設置根據血氣結果、肺部聽診、胸片情況隨時調整。對于中、重度肺動脈高壓(PH)患兒，除鎮靜、肌松、過度通氣外，可選用前列地爾治療，必要時吸入一氧化氮。機械通氣時應注意觀察患兒的一般情況(如面色、唇色、甲床顏色、經皮血氧飽和度SpO2等)及血流動力學檢測指標，這是最直接、簡便而且有效的監護手段。本組有2例患兒出現痰阻，首先表現為心率增快、血壓下降、SpO2下降、雙肺聽診有痰鳴音，及時體療吸痰后循環平穩。

3.1.2.2 鎮靜 輔助通氣期間，給以鎮靜和肌肉松弛藥，有利于氣體交換和全身狀況改善(常用芬太尼+維庫溴銨)。

3.1.2.3 濕化、拍背、吸痰 小兒氣管插管口徑較小，為避免分泌物干燥阻塞管道，采用MR810、MR850濕化器，吸入氣體可持續加濕加溫到35℃，相對濕度100%。強調正確的胸部物理治療(定時翻身拍背)，提倡適時吸痰，吸痰前后應短時間供純氧或皮囊供氧，吸痰過程中注意無菌操作。

3.1.2.4 床旁胸部X線攝片 患兒入ICU后即拍床旁胸片，本組3例呼吸功能不全的患兒，機械通氣時間為5～13 d，每天均拍床旁胸片，檢查氣管插管、胃管、胸腔引流管及靜脈插管的位置;胸腔有無積液或氣胸;是否存在肺不張、肺水腫、肺部炎性病變;觀察心臟大小，有無心包積液。

3.1.2.5 留置胃管 嬰幼兒腹式呼吸是呼吸的重要形式，腹脹會影響呼吸功能，而且嬰幼兒胃呈水平位，胃內容物返流幾率高，吞咽反射不良，易造成誤吸［3］。所以，輔助呼吸期間，常規留置胃管，其作用有:(1)持續胃腸減壓，解除或減輕腹脹，避免影響呼吸;(2)觀察胃液的顏色、量、性狀，及時發現消化道應激性潰瘍;(3)藥物治療;(4)對于24 h不脫機的患兒，給予早期胃腸內營養支持。胃管在拔除氣管插管時一并拔除。

3.1.2.6 正確選定拔管時機 拔管前停用鎮靜肌松藥，判斷意識是否清醒、肌力是否足夠，解除胃腸道的脹氣，靜脈應用小劑量的激素(如地塞米松3～5 mg或甲強龍10～20 mg)及二羥丙茶堿0.0625 g，預防喉頭水腫、氣道痙攣。停機過程中，機械通氣模式不變，呼吸頻率每隔5～10 min遞減4～6次，頻率為6～8次/min后查血氣，對于較為煩躁的患兒可在頻率為10次時改皮囊供氧后查血氣，若血氣結果滿意，血流動力學平穩，可在充分吸痰后拔除氣管插管，改面罩霧化供氧，配制霧化液(滅菌注射用水20 ml+異丙托溴胺500 μg+布地奈德混懸液1 mg)。若出現喉頭水腫、氣道痙攣，除上述藥物外，加腎上腺素1 mg霧化吸入，同時保持患兒安靜。拔管后注意胸部物理治療(翻身和雙側臥位拍背，以利于痰液向大氣道引流)，并協助患兒咳嗽，對咳嗽較差的患兒，可經鼻咽吸痰，防止痰液滯留而阻塞呼吸道。

3.1.3 引流管的監護 術后妥善固定引流管，經常擠壓，保持通暢，觀察引流液量、顏色、溫度、有無血凝塊。引流液多，未見血凝塊，應測ACT，時間延長考慮肝素中和不足，可以給魚精蛋白中和。紫紺型先心病患兒的引流液會稍多。密切觀察有無心包壓塞征象。若每小時胸液＞4 ml/kg，連續3 h，除密切觀察、及時補充血容量外，必要時開胸探查。做好乳糜胸的觀察，若胸液由淡紅色轉為黃色或乳白色且伴渾濁，應警惕是否出現乳糜胸，行胸腔積液乳糜檢查可確診。本組1例出現乳糜胸，經持續胸腔閉式引流、輸血、輸蛋白、腸外營養、高蛋白高熱量低脂飲食等保守治療后自愈。

3.1.4 重要臟器功能的監護

3.1.4.1 神經系統 麻醉未清醒前觀察瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏，肌張力有無減弱或增強。明確清醒后才能鎮靜，鎮靜過程中除觀察上述表現外，還需注意有無抽搐。

3.1.4.2 腎臟 低體重嬰幼兒急性腎功能衰竭(ARF)最常見的病因是腎灌注量減少，主要原因是低血壓和低心排。對此類有ARF跡象的患兒，早期行腹膜透析(PD)治療，對有效地糾正水電解質和酸堿平衡失調，排出血液中的氮質和代謝廢物，控制液體的平衡及術后患兒的生存起著重要的作用［4］。本組4例術后進監護室出現低心排，導致少尿＜1 ml/(kg·h)，大量利尿劑治療無效，同時伴有血鉀進行性上升、水腫并有腹水形成、酸中毒、尿素氮升高，為爭取生存率，床旁置腹膜透析管。采用低容量持續透析技術，根據患兒鈉或水分清除情況，決定增加留腹時間還是增加交換次數，患兒水腫嚴重時，選用4.25%的腹透液，腹腔內僅保留30 min，增加交換次數，使超濾效果更加顯著。透析過程中注意監測血糖，加強靜脈高營養支持(補充血漿或蛋白)。經透析后，3例患兒腎功能恢復，循環穩定，順利拔除

氣管插管，1例死亡。

3.1.4.3 消化系統 低體重嬰幼兒的生理特點決定了術后不但要重視循環、呼吸系統的監護，消化系統的監護也不容忽視。術后早期進行胃腸內營養支持，可以預防應激性潰瘍的發生，避免腸黏膜的萎縮和由此引起的細菌移位，促進組織修復。鼻飼液的選擇:6個月以內的患兒首選母乳，除此之外鼻飼配方奶。開始時量要少，逐漸增加，間隔4～6 h，注意有無腹脹，隨時聽診腸鳴音。每次鼻飼前抽出胃內殘存物，觀察胃排空情況、有無奶塊，同時注意大便性狀、有無奶瓣，對消化不良、胃排空延遲者，除調整鼻飼量及間隔時間外，再輔以藥物，助消化，緩解腹脹。拍背體療、吸痰應在鼻飼前進行。如果出現胃腸道出血，應禁止腸內營養。

3.1.5 其他方面

3.1.5.1 維持內環境穩定 術后應定時檢測動脈血氣。根據監護經驗，低體重嬰幼兒易發生血糖過低，采用10%葡萄糖配置所有藥液，可有效防止術后低血糖的發生;保持血鉀3.5～4.0 mmol/L、血清鎂0.75～1.0 mmol/L，可有效預防快速性心動過速;保持血離子鈣為1.14～1.3 mmol/L，對維護嬰幼兒正常心肌收縮功能，維持正常血壓尤為重要。

3.1.5.2 毛細血管滲漏綜合征(CLS) 對低齡低體重、深低溫、體外循環時間過長的患兒，要警惕出現滲漏，其發生可能與炎性介質釋放而致使毛細血管內皮損傷有關。本組1例7個月、5 kg、室間隔缺損伴卵圓孔未閉的患兒，1例1.4歲、8 kg、法洛四聯癥的患兒，術后早期即出現全身嚴重水腫、肺間質水腫、腹水、低蛋白血癥、血壓不穩定，輸入大量膠體來維持血壓等一系列癥狀，診斷為CLS。處理:應用激素，嚴密監測血漿蛋白，在急性滲出期輸大量膠體維持有效循環血量，保證各臟器灌注，恢復期為防止大量液體回滲加重肺水腫，應給予積極的利尿治療，氧分壓不理想時可采用較高的吸入氧濃度，增加PEEP，延長吸氣時間。經上述處理后，患兒痊愈。

由于低體重嬰幼兒存在不同程度的營養不良，免疫功能低下，組織器官功能尚不成熟，對創傷的耐受力差，術后病情變化快而復雜。所以，要護理好低體重先心病患兒，首先要用心思考患兒目前主要問題是什么，潛在危險是什么，醫護緊密合作，采取個體化、有預見性的措施;其次要規范低體重先心病術后監護常規，使監護水平整體上升。

［1］邱武英，王鵬飛．低體重危重先心病直視手術后的監護和治療［J］．中原醫刊，2006，7(33):13．

［2］徐宏耀，吳信．心臟外科監護［M］．北京:人民軍醫出版社，2007．

［3］吳桂真，吳慶珠，李愛軍，等．低體重先天性心臟病嬰幼兒術后監護體會［J］．國際護理學雜志，2007，2(26):2．

［4］Dittrich S，Dahnert I．Peritoneal dialysis after infant open heart surgery:observation in 27 patients［J］．Ann Thoracic Surg，1999，68:160 －163．