手部植入表皮樣囊腫的手術治療

鐘連玉 劉艷輝 楊永治

手部植入表皮樣囊腫的手術治療

鐘連玉 劉艷輝 楊永治

目的 探討手部植入性囊腫的手術方法，觀察術后復發等情況。方法 選擇臨床診斷為手部植入性囊腫的患者24例，初發19例，經院外手術后復發5例，復發時間大多在術后1年以后。本組病例全部在局麻下手術，注意保護指神經、指動脈，完整剝離囊壁。結果 術后3年內隨訪無復發病例，無手指麻木等不良反應。結論 手部植入性囊腫多因創傷使表皮組織移植于皮下，骨皮質旁。只有手術徹底剝離由纖維組織上皮細胞構成囊外壁才能減少復發，注意保護指神經、指動脈才能減少手術后并發癥。

植入表皮樣囊腫; 囊壁; 術后復發

植入表皮樣囊腫，又稱包涵囊腫、表皮樣囊腫、珍珠瘤、外傷后表皮樣囊腫。植入表皮樣囊腫發生于手指、手掌部，其原因多由于各種外傷表皮嵌入皮下、骨皮質旁而發生，有時生長在指骨內，部分由胚胎組織細胞錯構而成。質地較硬，無明顯痛感，復發率高。筆者所在醫院對24例植入表皮樣囊腫行手術治療，對手術方法、手術中注意事項及預防復發提出建議，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2008年1月筆者所在醫院共手術治療手部植入性囊腫患者24例，其中男19例，女5例。年齡24～50歲，平均43歲。外傷史不明確17例，針刺傷史5例，手指皮膚裂傷史2例。有皮膚瘢痕7例，骨內型1例。初發19例，經院外手術后復發5例，其中1例院外手術史3次。初發患者病程0.5個月～8年，其中18例病程在1年內。復發患者來診前共手術切除8次/5例，人均1.6次，其中1例患者經手術治療3次仍復發。術后復發時間大都在1～2年。患者術前常規做B超檢查，部分做X線檢查術后病理檢查。

1.2 臨床表現 患者有外傷史，無明確病因漸進性生長腫物，呈圓形、橢圓形，表面光滑，較韌而有張力，與皮膚無粘連，基底粘連不清，手指遠端麻木，手指活動無或不同程度地受限制等表現。

1.3 病理表現 術后18例病理較灰白組織為鏡下囊壁，為角化復層鱗狀上皮細胞層及暗紅組織包被層，為纖維囊組織層壁(由纖維組織上皮細胞構成);內容為囊內可見脫落上皮碎屑、角質蛋白、膽固醇結晶及其他類脂質成分。

1.4 手術方法 住院患者采用臂叢麻醉，門診患者局麻下手術，部分患者采用指根部上手術手套，皮筋當止血帶，根據囊腫大小作手指鋸齒形、縱行側正中切口，手掌波浪形盡量利用掌紋切口、沿皮紋設計梭形切口。切開皮膚，分離皮下組織與囊壁，在分離時往往可顯露灰白組織囊壁，其破裂時溢出白色顆粒狀、油脂樣內容物。24例患者灰白組織囊壁連同內容物構成完整樣囊腫，與周圍組織無粘連;病程較長者灰白組織囊壁較厚，止血鉗更易完整分離取出;灰白組織樣囊壁外圍仍有完全、不完全狀態暗紅組織層包被，與周圍聯結較緊密。仔細分離暗紅組織層與周圍徹底剝離切除。術中注意保護指神經、指動脈。指骨內型1例完整取除囊腫后使用刮勺適當撓刮凹窩骨面，皮緣緊密對合，無張力縫合皮膚，常須剪切除多余皮膚，然后縫合，放置引流條。包扎時注意外露手指末端。

1.5 術后處理 術后注意觀察手指感覺、血液循環。24～48 h拔引流條，各指間關節、掌指間關節開始主動、被動鍛煉。術后12～15 d拆線。

2 結果

2.1 隨訪 術后全部隨訪，隨訪時間26～36個月，平均31.5個月。2例有皮膚瘢痕，3例手指略麻木，3～6周后逐漸改善到消失;無一例復發，患者滿意。

2.2 典型病例 患者，男，48歲，10余年前無明顯誘因左手中指中節掌、掌外側形成腫物，無明顯疼痛，漸進性生長腫物，略有壓痛。在當地醫院考慮為皮脂腺囊腫，局麻下行手術切除，術后未行病理檢查，術后1年余復發，當地醫院再次手術切除，術后1年后再復發，漸進性長大，之后再次手術切除，3次所切腫物外觀均為灰白組織，囊壁完整，囊腫類圓型，完整剝離摘除結束手術。4年前再次復發來診，可見左手中指中節掌、掌外側腫物大約2.0 cm×2.4 cm，外觀有分葉狀，行上述手術方法手術切除，術中見灰白組織囊壁較厚，止血鉗易完整分離取出，并清除其外圍暗紅組織囊層。術后隨訪3年未復發。患者對此次手術治療十分滿意。

3 討論

3.1 表皮樣囊腫可發生人體其他部位如顱內、眼瞼、口腔、頦下等。近年來隨著工業的發展，本地區礦產、修建公路、鐵路、電站等工程的增加，手作為勞動工具，手掌、手指常摩擦的部位創傷砸傷也隨之增多，其發病率亦有明顯增加趨勢。因此，要提高對本病的認識，保證手術療效，減少復發率，使患者更為滿意。表皮樣囊腫病因尚不清楚，多因外傷將上皮細胞組織帶入深部組織囊腫逐漸形成無論病因如何，手術切除是唯一治療手段［1］。

3.2 植入表皮樣囊腫手術治療有一定困難性，有時手術中遇到各種復雜性如囊腫周圍指神經、指動脈、指骨內凹嵌［2］，術前與術中診斷不符合。筆者根據實踐經驗，總結植入表皮樣囊腫手術治療方法，其核心為:(1)術前詳細問病史，局部腫物檢查，B超常規檢查，尤其基底固定者行X線檢查。(2)有合適的刮勺、骨鑿等備用。(3)盡量臂叢麻醉和止血帶下手術。(4)充分切口顯露，注意保護指神經、指動脈。(5)完整剝離灰白、白色角化組織囊壁，一定不能認為手術結束，應認真檢查其外包被具有完整、不完整性暗紅組織包被層為纖維囊組織層壁(由纖維組織上皮細胞構成)，做到徹底清除，術后組織行病理檢查［3］。(6)術中必須有善于應變的能力。

3.3 手部一些常見腫物如植入表皮樣囊腫、腱鞘囊腫、肉芽腫、血腫、機化腫物、周圍神經瘤、神經鞘膜瘤、纖維瘤、內生骨軟骨瘤、骨囊腫，其中皮脂腺囊腫為體表極常見腫物，易與表皮樣囊腫混淆診斷;誤診可發生在術前、術中。手指掌側、手掌部無皮脂腺組織結構，不會發生皮脂腺囊腫。非專科醫師應該加強識別。本組因院外經B超檢查誤認為血腫或機化腫物，給予局部穿刺并加壓包扎等治療措施療效欠佳1例。本院超聲表現主要形式:部分病灶內部呈強回聲與低回聲相互交替分布的層狀“洋蔥皮”樣結構，部分病灶周邊呈環狀強回聲［4］。只有充分認識，做到鑒別診斷，并熟悉手部解剖知識，術前充分估計，術中仔細辨別，完整切除腫物才是解決問題的根本。

3.4 本組24例植入表皮樣囊腫，院外手術后復發5例，其中1例患者3次手術均復發，手術后復發率為25.9%。復發病例中非專業醫師治療復發率為30.4%。手術后復發的相關因素可能包括麻醉方式、止血帶應用、切口顯露、手術者的專業程度、手術切除、摘除的完整性等。

［1］李炳萬.實用手外科學(上冊)［M］.長春:吉林人民出版社，1990:592.

［2］王澍寰.手外科學［M］.北京:人民衛生出版社出版，1996:511－512.

［3］邱曉明，王弘，饒德利.腦內型表皮樣囊腫的CT和MRI診斷［J］.臨床放射學雜志，2011，30(7):159 －161.

［4］賈秀鵬，孫文勇，樊祥山.睪丸表皮樣囊腫臨床病理分析［J］.現代實用醫學，2011，23(3):335 －336.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.04.080

032200山西省汾陽醫院

鐘連玉

2011－12－19)

(本文編輯:連勝利)