右美托咪啶及靶控輸注用于腦功能區致癇灶切除喚醒麻醉

楊明明 謝凡 聶穎 李韌韌

右美托咪啶及靶控輸注用于腦功能區致癇灶切除喚醒麻醉

楊明明 謝凡 聶穎 李韌韌

目的 探討腦功能區致癇灶的外科手術治療的術中喚醒麻醉方案。方法 對6例功能區致癇灶的患者進行喉罩插管、右美托咪啶輸注及丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注，行術中喚醒麻醉，在清醒狀態下通過皮質腦電監測(EcoG)、體感誘發電位(SEP)及皮質電刺激(CS)進行運動區和語言區定位，在不影響腦功能的前提下切除致癇灶，然后在全麻下關顱。結果 6例患者均順利經過喉罩插管下全麻、術中喚醒、再全麻的過程，完全配合術中要求進行腦功能區定位及致癇灶切除，術中EcoG描記結果與術前定位一致，術后無神經功能障礙發生，對喚醒過程無不良記憶。結論 右美托咪啶及靶控輸注丙泊酚+瑞芬太尼方案可安全用于術中喚醒麻醉，有助于神經外科醫師最大可能地切除腦功能區致癇灶并保護正常腦功能區，提高患者術后生活質量。

右美托咪啶; 靶控輸注; 喚醒麻醉

癲癇是神經系統常見疾病之一，嚴重危害人類健康和生活質量，在我國的患病率約為5‰，約20% ～30%的患者為藥物不能控制的頑固性癲癇［1］。對于頑固性癲癇且有明顯的癲癇病灶，外科手術治療是一個重要手段。而腦功能區癲癇灶切除手術有其特殊性，治療效果最主要取決于病灶的精確定位。應用術中喚醒麻醉技術能夠在術中評價患者神經功能狀態，從而最大可能地保護正常腦功能區，并最大程度地切除致癇灶。這對麻醉技術提出了較高的要求。最近筆者通過應用右美托咪啶及靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼技術給6例此類患者手術，取得很好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年7～12月在術中喚醒麻醉下行腦功能區致癇灶切除的6例患者為研究對象。其中男3例，女3例，年齡17～30歲，體重45～61 kg，ASAⅠ級，左額葉功能區病變3例，右額頂功能區3例;其中3例為皮質發育不良，3例為皮質軟化灶。術前經長程視頻腦電(128導)、腦磁圖及MRI檢查確定致癇灶位于或靠近腦功能區。癲癇病史有3～15年，少者1～2次/月，多者發作20～30次/d，所有患者都經過正規抗癲癇藥物治療情況下仍反復發作，嚴重影響工作學習，求治欲望強烈。臨床表現除癲癇發作外，輕度單癱1例(左手爪型手、肌張力高)，語言記憶減退1例。

1.2 術前準備 患者術前常規進行全身系統檢查，完善CT、MRI、視頻腦電監測(128導)檢查、神經導航定位和腦磁圖檢查。主麻醫師術前連續3 d訪視患者，了解病情，向患者講述麻醉手術的意義、具體過程和可能的不適，以取得患者充分信任和配合，幫助患者做好充分的心理準備。術前12 h禁食、水，麻醉前肌注長托寧1 mg。

1.3 麻醉誘導 患者入室后輸注負荷量的右美托咪啶(江蘇恒瑞)0.8 μg/kg，設定輸注時間在 15 min，之后以0.4 μg/(kg·h)恒速輸注。然后靜脈靶控輸注(TCI)丙泊酚血漿，靶控濃度(Cp)3 μg/ml、瑞芬太尼血漿，靶控濃度(Cp)3 ng/ml，靜脈注射順式阿曲庫銨(江蘇東英)0.15 mg/kg、格拉司瓊3 mg、地塞米松10 mg。待患者意識消失達到插管條件后置入喉罩，充氣適量，經聽診和觀察確認其位置正確后接麻醉機(歐美達Aestiva 7100)控制呼吸。右鎖骨下靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓，足背動脈穿刺監測有創血壓。應用歐美達S/5多功能監護儀持續監測 SpO2、HR、ECG、IBP、CVP、ETCO2及體溫。所有患者術中體位均為側臥位。

1.4 麻醉維持 應用右美托咪啶0.2～0.4 μg/(kg·h)恒速輸注，丙泊酚 Cp 2 ～4 μg/ml，瑞芬太尼 Cp 2 ～3 ng/ml靜脈輸注。所有患者均應用0.5%羅哌卡因行頭皮神經阻滯(眶上N、耳顳N、枕大N、枕小N)，上頭釘及切皮前用0.25%羅哌卡因浸潤，開硬腦膜前亦用0.25%羅哌卡因行硬腦膜貼敷10 min。鉆顱骨前輸注20%甘露醇250 ml。

1.5 術中喚醒 根據手術進程逐漸調整丙泊酚Cp至1 μg/ml。切開硬腦膜時停用丙泊酚，瑞芬太尼 Cp減至0.5 ng/ml作為背景劑量，右美托咪啶輸注速度0.2～0.4 μg/(kg·h)。皮層腦電監測后，至患者自主呼吸恢復，呼喚睜眼，拔出喉罩，進行皮層體感誘發電位(SEP)、運動區或語言區皮層電刺激(CS)定位病灶周圍腦功能區(用小紙片分別標記)。之后，在顯微鏡下行病灶切除術。根據術者需要，切除病灶時要求患者對話、抬手、握拳等，以確定功能區是否受損。病灶切除，復查皮層腦電后，恢復丙泊酚、瑞芬太尼靶控濃度加深麻醉置入喉罩直至手術結束。

2 結果

2.1 6例患者均順利經過喚醒麻醉及手術過程，術中EcoG描記結果與術前定位一致，喚醒期間均能配合術者進行語言和運動功能區定位。麻醉誘導、維持、術中喚醒期監測指標平穩，鎮痛完善，VAS評分為0分。術中喚醒后安靜配合、無嗆咳、無躁動，僅主訴口干不適，OAA/S評分為5分。丙泊酚停藥后10～15 min，患者清醒，持續時間60～130 min。

術中喚醒后，通過患者配合在皮質電刺激下精確定位功能區，6例患者中5例全切致癇灶后復查皮層電極無癲癇波，有1例切除非功能區致癇灶后功能區皮層仍有癲癇波，給予異常放電功能區皮層熱灼后復查無癲癇波發放。

2.2 術后隨訪，患者能回憶部分術中喚醒細節，無不良記憶，其中術前單癱患者(左手爪型手)，術后左手攣縮明顯改善，手指肌張力明顯減低，較術前靈活。所有患者均無任何腦功能損傷表現。術后隨訪6個月，6例患者均無癲癇發作。

3 討論

腦功能區致癇灶切除外科手術治療，其療效主要取決于病灶的精確定位，既要最大程度的切除致癇灶，又要盡可能的保護好正常腦功能區。目前頑固性癲癇術中定位的核心技術包括EcoG、SEP和CS及術中喚醒麻醉等［2］。其中，術中喚醒麻醉對麻醉醫生提出了更高的要求，一方面麻醉用藥不能影響皮層腦電監測;另一方面喚醒過程要求平穩、蘇醒質量高，患者舒適、無痛，能耐受長時間固定體位。不斷改進術中喚醒麻醉技術對于提高麻醉效果，減少或預防并發癥有重要作用。

靶控技術的出現，對于術中深麻醉和要求患者按指令活動的輕度鎮靜的意識水平很容易控制，提高了術中喚醒的可控性。目前，應用最多的喚醒麻醉方法是瑞芬太尼與丙泊酚靶控輸注技術。但喚醒期間仍會出現心動過速、高血壓、嗆咳和頭痛等并發癥［3］。周聲漢等［4］研究發現，靶控輸注瑞芬太尼、丙泊酚方法與過去的靶控輸注丙泊酚+間斷靜注芬太尼方法對比，在喚醒時間以及蘇醒質量方面有明顯優勢，但在喚醒期間并發癥方面無明顯優勢。這也說明，盡管喚醒麻醉的方法不斷改進，但喚醒期間的并發癥方面并沒有明顯改善。另外，對喚醒期痛苦回憶以及不能耐受長時間固定體位導致患者躁動等方面都有報道［5～7］。

右美托咪啶的應用，使這些問題得到很大的改善。右美托咪啶是一種新型高選擇性的α2受體激動劑，具有劑量依賴性鎮靜、抗焦慮、鎮痛、無呼吸抑制作用及抗交感神經作用［8］。這些藥理作用在穩定血流動力學、減少麻醉藥用量以及提高術中喚醒期間患者耐受性方面有重要作用。與其他麻醉鎮靜藥所不同的是，右美托咪啶作用于腦干的藍斑，而不是大腦皮層，藍斑是大腦內負責調解覺醒與睡眠的關鍵部位。有研究表明，右美托咪啶引起的睡眠類似自然睡眠，其鎮靜特點是患者可喚醒［7］。這些藥理特性使得在術中喚醒麻醉方面有廣闊的應用前景。Souter等［9］與Talke等［10］研究發現，右美托咪啶不會抑制癲癇樣活動，而且某些癲癇灶的活動還有增加。所以，右美托咪啶可以全程應用于癲癇手術患者，不會影響皮層腦電監測。本組6例患者術中皮層腦電監測結果也證明這一點。此外，右美托咪啶還有減少腦血流，降低顱內壓、利尿及止涎作用，對于術中喚醒期間避免顱內壓增高、防止腦膨出和抑制氣道分泌物方面有很好的作用。但是，右美托咪啶能引起低血壓和心動過緩等不良反應，對于原本有低血壓和竇性心動過緩的患者應謹慎應用。

另外，充分的鎮痛是術中喚醒手術成功的關鍵。手術開始前給予羅哌卡因頭皮神經阻滯、上頭釘及手術切口浸潤麻醉亦很重要。羅哌卡因具有毒性低、止痛確切、作用時間長等特性，不僅能夠在喚醒過程中明顯減輕患者的疼痛和不適，還具有術后短期的鎮痛作用［11］。

總之，腦功能區致癇灶切除手術成功的關鍵取決于術中精確定位，應用術中喚醒麻醉技術能夠幫助神經外科醫師精確定位腦功能區及癲癇灶，并區分兩者的關系，從而最大程度的減少手術后神經功能并發癥，并取得很好的手術效果。合理的術中喚醒麻醉方法及管理是手術成功的保障。本組麻醉方法及藥物組合較為理想，能為腦功能區致癇灶切除術提供滿意的效果，并減少喚醒期間并發癥。

［1］李云林，欒國民.功能區難治性癲癇的外科治療進展［J］.現代神經疾病雜志，2002，2(4):237.

［2］Arango M F，Steven D A，Herrick I A.Neurosurgery for the treatment of epilepsy［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2004，17(5):383 －387.

［3］SKUCAS A P，ARTRU A A.Anesthetic complications of awake craniotomies for epilepsy surgery［J］.Anesthesia Analgesia，2006，102(3):882.

［4］周聲漢，施沖，劉中華，等.瑞芬太尼與芬太尼復合丙泊酚在腦功能區手術喚醒麻醉中的應用［J］.廣東醫學，2007，8(4):569－571.

［5］孟春，梁禹，李恒林.喉罩及靶控輸注應用于神經外科術中喚醒麻醉［J］.白求恩軍醫學院學報，2006，4(2):137 －138.

［6］ROZET I.Anesthesia for functional neurosurgery:the role of dexmedetomidine［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2008，21(5):537 －543.

［7］Moore TA 2nd，Markert JM，Knowlton RC.Dexmedetomidine as rescue drug during awake craniotomy for cortical motor mapping and tumor resection［J］.Anesth analg，2006，102(5):1556 － 1558.

［8］李民，張麗萍，吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應用的研究進展［J］.中國臨床藥理學雜志，2007，23(6):466 －470.

［9］Souter MJ，Ozet I，Jemann JG，et al.Dexmedetomidine sedation during awake craniotomy for seizure resection:effects on electrocorticography［J］.Neurosurg Anesthesiol，2007，19(1):38 － 44.

［10］Talke P，Stapelfeldt C，Garcia P.Dexmedetomidine does not reduce epileptiform discharges in adults with epilepsy［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2007，19(3):195 －199.

［11］Law － Koune JD，Szekely B，Fermanian C，et al.Scalp infiltration with bupivacaine plus epinephrine or plain ropivacaine reduces postoperative pain after supratentorial craniotomy［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2005，17(3):139 －143.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.04.072

510510廣東三九腦科醫院

楊明明

2011－12－05)

(本文編輯:連勝利)