手術治療急性腸梗阻68例臨床分析

章社民

手術治療急性腸梗阻68例臨床分析

章社民

目的 總結手術治療急性腸梗阻的經驗，探討提高急性腸梗阻療效的方法。方法 回顧分析筆者所在醫院2005年9月～2011年9月手術治療的68例急性腸梗阻患者臨床資料。結果 68例患者治愈67例，術后發生切口感染5例，結直腸吻合口瘺1例，死亡1例。結論 急性腸梗阻病因復雜、病情多變，早期診斷、及時手術、合理的手術方式及系統的圍手術期處理是提高其療效、降低并發癥和死亡率的關鍵。

急性腸梗阻; 手術時機; 手術

急性腸梗阻是由于各種原因導致腸內容物不能順利向遠端運行而產生的一組臨床癥候群，除引起局部的病理改變外，還可導致嚴重的全身性病理生理改變，是一種常見的外科急腹癥。其病因復雜，病情多變，診療過程中首要的問題是判斷是否有腸缺血和腸絞窄的存在，若處理不當，往往造成嚴重后果，甚至危及患者生命［1］，給臨床醫生診治帶來許多困難。早期診斷腸絞窄，及時手術治療是改善急性腸梗阻預后，降低并發癥及死亡率的關鍵［2，3］。筆者對所在醫院2005年9月～2011年9月手術治療的68例急性腸梗阻患者，結合文獻資料就其治療體會分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例急性腸梗阻患者中，男41例，女27例;年齡10個月～84歲，平均55歲;發病至就診時間2 h～8 d，平均4.5 d。平均住院時間19 d。

1.2 病因 68例中粘連性腸梗阻28例，腫瘤性腸梗阻19例，腹外疝嵌頓16例，腸套疊2例，腸扭轉2例，腸石癥1例，腸結核1例。

1.3 方法 68例中42例先保守治療12 h～6 d，無效或癥狀加重而中轉手術，26例入院后立即進行術前準備，后手術治療。手術方式:腸粘連松解28例，腸粘連松解、小腸部分切除吻合11例，捷徑手術2例;腹股溝疝嵌頓行嵌頓松解、腸管還納16例，其中伴腸壞死行壞死部分腸段切除2例;腫瘤性腸梗阻行右半結腸切除6例，左半結腸切除Ⅰ期吻合3例，腫瘤切除結腸造口3例，晚期腫瘤行腫瘤曠置橫結腸造口3例，乙狀結腸雙腔造口2例，回結腸短路術2例;腸扭轉復位2例;腸套疊復位2例;回盲部結核行右半結腸切除+抗癆治療1例;小腸切開取石1例。

2 結果

68例患者治愈67例;術后發生切口感染5例，經換藥治愈;結直腸吻合口瘺1例，經換藥、引流管沖洗引流治愈;死亡1例，死亡原因系小腸扭轉至大部分小腸壞死、感染性休克、MODS。

3 討論

3.1 手術時機選擇 急性腸梗阻的手術時機選擇一直是困擾外科醫生的一大難題。因大多數急性腸梗阻患者經保守治療后梗阻可緩解，若手術過早常使本來應當采用保守療法即可治愈的患者遭受不必要的手術打擊，且在實際臨床工作中:(1)對由腹部手術、外傷或炎癥等引起的粘連性腸梗阻，術后還會發生新的粘連，甚至粘連面更大，臨床外科醫生多希望通過保守治療緩解［3］;(2)對于高齡、有大便習慣改變或便血，考慮腸道惡性腫瘤引起腸梗阻者，臨床醫生也希望先通過保守治療緩解梗阻，然后行腸鏡檢查確定診斷，經充分腸道準備后再行手術切除一期吻合以降低術后吻合口瘺發生幾率;(3)對術后早期炎性腸梗阻，早期手術效果并不理想，目前多主張保守治療等。但手術過晚往往造成患者腸血運障礙，甚至腸壞死，令行腸切除術的機會及患者并發癥發生率和死亡率均明顯增加。有文獻報道，單純性腸梗阻如在24 h內手術，死亡率在1%左右，如發展為絞窄性腸梗阻，死亡率增高至30%左右［4］。因此，要求臨床醫師要抓住適宜的手術時機，在腸管絞窄壞死前給予手術。目前，臨床各項檢查如超聲、CT、腹部平片等雖然可以為急性腸梗阻的診斷提供依據，但其敏感性和特異性均不高，不能及時準確地反映急性腸梗阻的病因和病變情況［5，6］。臨床醫生主要還是根據腸梗阻的起病情況、癥狀、體征和必要的輔助檢查綜合分析來判斷急性腸梗阻患者的病情狀況，確定手術時機。筆者結合文獻總結本組臨床資料，認為出現下列情況考慮患者有腸絞窄的可能，應立即行手術治療:(1)腹痛劇烈或為持續性陣發性加劇的腹痛;(2)嘔吐出現早而劇烈;(3)嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性;(4)出現高熱、脈搏增快等全身中毒癥狀及血壓下降等休克表現;(5)有明顯的腹膜炎體征，腹穿抽出血性液體;(6)腹脹不對稱或捫及孤立脹大腸襻;(7)腹部X線片有孤立的不隨時間而改變位置的大腸襻;(8)血白細胞計數、磷、乳酸、淀粉酶等水平升高［7］;(9)B超或CT檢查提示腹腔滲液快速積聚;(10)經積極的非手術治療，患者癥狀、體征始終無明顯改善。另外，對于老年人、小兒急性腸梗阻的手術指征應放寬，因老年人機體反應能力差，病史不典型，腹部體征不明顯;小兒不能有效敘述病史，且病情變化快，體征不典型，易錯過最佳手術時機［7］。試驗中有1例死亡病例系78歲老年患者，患者入院時主訴腹痛劇烈伴頻繁嘔吐，無腹膜炎體征，給以保守治療24 h后予復查腹部B超示腹腔大量積液，中轉手術見全小腸扭轉伴大部分腸壞死，患者術后出現感染性休克、MODS而死亡，教訓深刻。

3.2 采取正確的手術方式 急性腸梗阻無固定的手術方式，應根據患者梗阻的原因、部位、性質及全身情況來決定，要以最短的手術時間、最簡單的手術方法解除梗阻、恢復腸腔的通暢為目的［8］。手術麻醉以全麻為主，以便術中更好地控制呼吸和循環。術中首先要明確梗阻的原因，在高度膨脹與空虛的腸管之間，往往是梗阻的部位所在，搞清楚梗阻的原因后再決定手術方式。其次是解除梗阻因素，正確判斷腸管活力，如解除梗阻因素后對腸管生機可疑之處再進行溫鹽水紗布熱敷、1%普魯卡因腸系膜根部封閉等相應處理后好轉不明顯者應果斷切除不留后患。對于腹外疝嵌頓、腸套疊、腸扭轉手術復位時要輕柔。對于粘連性腸梗阻以粘連松解為目的，如腸管多處粘連嚴重不易分離且切除困難者可行捷徑手術，避免分離粘連損傷腸道、腹腔感染加重等并發癥發生。急性腸梗阻腸管擴張嚴重，腸內容物較多，術中應行腸減壓術，以改善腸管血供，有利于術后恢復。對于右半結腸腫瘤性梗阻可采取根治性手術切除一期吻合;左半結腸直腸上端腫瘤性梗阻急診手術究竟選擇一期手術或分期手術，目前仍存在爭議［9～11］。筆者認為，如患者一般情況較好，符合一期手術條件者，可行根治性切除近遠端腸管一期吻合，但術中必須進行有效減壓和腸道清潔灌洗，保證吻合口血供良好，無張力，做到“上要空，口要正，下要通”［12］。若經根治性切除后，發現腸端嚴重炎癥水腫，血供不良，張力過大，或近遠端腸腔口徑相差過大，一期吻合困難者，可封閉遠端腸管，結腸近端造口，待患者身體恢復后再行二期手術恢復腸道的連續性;若腫瘤已侵犯重要臟器或已有廣泛轉移無法根治性切除者，可行姑息性近端腸造口或短路手術。

3.3 加強圍手術期處理 急性腸梗阻手術大都在急診情況下進行，術前準備不如擇期手術那樣完善，且腸袢高度膨脹伴有血液循環障礙、腸壁水腫，愈合能力差，腹腔內常有污染，故手術后易發生腸瘺、腹腔感染、切口感染和裂開等并發癥。腸絞窄解除后血液循環恢復，腸腔內毒素大量被吸收入血液循環中，可出現全身中毒癥狀，有些晚期患者還可能發生多器官功能障礙甚至衰竭［13］。因此，急性腸梗阻的圍手術期處理至關重要，應加強患者的生命體征的監護，及時糾正并維持水、電解質和酸堿平衡，持續有效的胃腸減壓，使用有效的抗生素，加強營養支持等治療。

綜上所述，急性腸梗阻病因復雜，病情變化快，臨床醫生及時準確地診斷腸絞窄、掌握手術指征、采取正確的手術方式以及系統的圍手術期處理是提高其療效、降低并發癥和死亡率的關鍵。

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Clinical analysis of 68 cases of acute intestinal obstruction treated by operation

ZHANG She－min.The People's Hospital of Xuancheng City，Xuancheng242000，China

ObjectiveTo summarize the operation treatment of acute intestinal obstruction experiences，study the ways of improving the effect of treatment of acute intestinal obstruction.MethodsThe clinical dates of 68 patients with acute intestinal obstruction from September 2005 to September 2011 in the hospital were analyzed retrospectively.Results67 cases were cured among 68 patients.Postoperative wound infection occurred in 5 cases，colorectal anastomotic leakage occurred in 1 case and 1 case died.ConclusionThe causes of actue intestinal obstruction are complex and the conditions of disease change variously.Early diagnosis and timely surgery，reasonable ways of surgical treatment and systematical perioperative management are the keys to improve the effect of treatment and reduce complications and mortality.

Acute intestinal obstruction;Timing of surgery;Surgical treatment

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.067

242000安徽省宣城市人民醫院

章社民

2011－11－30)

(本文編輯:王宇)