腹腔鏡膽道造影術162例體會

耿紅超 劉偉敏 孟克飛

腹腔鏡膽道造影術162例體會

耿紅超 劉偉敏 孟克飛

目的 探討腹腔鏡膽道造影的臨床應用價值。方法 對162例膽囊結石患者分別采取經膽囊管入路的膽道造影與經膽囊入路的膽道造影。結果 膽總管存在結石18例(11.1%)，雙膽囊管1例，副膽管3例，膽囊管短者20例，無1例出現膽道損傷及膽管殘留結石。結論 腹腔鏡膽道造影不僅可以讓術者辨清膽管的解剖關系，而且可以顯示膽總管是否存在梗阻及梗阻的原因，從而減少膽管損傷、膽管殘留結石、膽總管探查盲目性的發生，有著極其重要的臨床應用價值。

腹腔鏡; 膽道造影; 膽管

膽囊結石是肝膽外科的常見病、多發病，其最佳的治療方法是腹腔鏡膽囊切除。腹腔鏡膽囊切除最主要的并發癥是膽道損傷和術后膽管殘留結石。膽道損傷的原因往往與膽管變異有關，術后膽管殘留結石的發生常與術前彩超及CT未發現膽管結石有關。為了解決以上兩個問題，2008年7月～2011年7月，筆者有選擇地對162例膽囊結石患者施行術中腹腔鏡膽道造影，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組162例患者均為膽囊結石，其中男42例，女120例，男∶女為1∶3，年齡最大者84歲，最小者19歲，平均49.5歲，急性結石性膽囊炎者38例，膽囊結石既往患急性胰腺炎者15例，彩超發現副膽管者2例，彩超發現雙膽囊管者1例，陰性黃疸者15例，陽性黃疸者8例，162例患者彩超及CT檢查均未發現肝內外膽管結石。選擇性腹腔鏡膽道造影指征:實施術中腹腔鏡膽道造影的適應證包括存在雙膽囊管、副膽管，有膽石性胰腺炎病史，有膽總管結石病史或實驗室及影像學檢查支持膽總管結石表現者。彩超示膽總管直徑≥7 mm，實驗室檢查血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高。診斷主要依據臨床表現(腹疼、發熱、黃疸)，實驗室檢查(血清膽紅素升高、堿性磷酸酶升高、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高)，彩超發現膽管擴張，CT檢查。

1.2 方法 全麻，平臥于木質床上，借助C型臂，腹腔鏡膽道造影技術的主要方法有兩種，即經膽囊管入路和經膽囊入路。經膽囊管入路的膽道造影的基本技術是分離膽囊頸部，確認膽囊和膽囊管的結合部，靠近膽囊，用夾子夾閉膽囊管，以防造影劑逆流入膽囊，然后從前側方剪開膽囊管，鈍性分離膽囊管，輕輕地向膽囊方向擠壓，擠出可能存在于膽囊管中的小結石，將硬外麻醉導管插入膽囊管，盡可能插入膽總管，導管外接一個接頭，注入20～40 ml稀釋1倍的造影劑(泛影葡胺或碘海醇)，就可得到整個膽管樹的影像。通過分析造影片，可了解膽管走行、變異情況、膽管內是否存在結石，指導下一步手術操作。經膽囊入路的膽道造影:用一穿刺針刺入膽囊吸出膽汁，然后注入稀釋1倍的造影劑40～100 ml，就可得到整個膽管樹的造影［1］。

2 結果

162例患者通過腹腔鏡膽道造影發現，膽總管存在結石18例(11.1%)，雙膽囊管1例，副膽管3例，膽囊管短者20例，無1例出現膽道損傷及膽管殘留結石，術后均安全出院。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除時，應用腹腔鏡膽道造影技術，可大大降低膽道損傷發生率［2］，本組162例腹腔鏡膽囊切除患者，通過腹腔鏡膽道造影發現，雙膽囊管1例，副膽囊管3例，膽囊管短者20例，無1例出現膽管損傷，主要原因是膽道造影可清晰顯示膽管走形及其變異情況，從而指導術者認真細致分離，提高警惕性。

3.2 膽囊結石施行腹腔鏡膽囊切除時，應用腹腔鏡膽道造影技術，可使術后膽管結石殘留發生率降低，腹腔鏡膽道造影可顯示膽管結石數量、大小及位置，若發現膽管內有結石，可采取膽管切開，膽道鏡膽管取石，小的膽管結石，可通過膽囊管進入取石網籃造影下取石，避免了膽管內存在結石、術前CT、B超未發現，僅行膽囊切除所致的膽管殘留結石。

3.3 術中腹腔鏡膽道造影可彌補基層醫院沒有ERCP的不足，對于膽囊結石伴有肝外膽管輕度擴張，或伴有直接膽紅素輕微偏高的陰性黃疸，B超、CT均未發現膽管內有結石存在，有ERCP的上級醫院，可通過ERCP檢查明確膽管內有無結石存在，從而選擇相應的手術方式，而基層醫院往往沒有ERCP，掌握腹腔鏡膽道造影技術，可以達到ERCP同樣的效果。

3.4 有選擇地施行腹腔鏡膽道造影可以避免膽總管探查的盲目性，在臨床工作中常常會遇到一些膽囊結石合并有膽總管探查指征的患者，但行膽囊切除膽總管探查時卻發現膽總管下端通暢，肝內外膽管內無結石，給患者造成一定的痛苦和開銷，若先施行腹腔鏡膽道造影，再決定是否行膽總管探查，可避免此類事情的發生。因此，膽總管探查前行膽道造影非常必要，可減少其盲目性。

3.5 腹腔鏡膽道造影可能遇到的問題主要為造影膽管不顯影，造影出現過敏反應。造影膽管不顯影往往與膽囊管內有結石或黏連閉鎖有關，可通過鈍性分離膽囊管，將結石輕輕擠入膽囊而解決，必要時可剪開膽囊管，取出結石后，經膽囊管插入導管進行造影，若膽囊管黏連閉鎖不通，無法插入導管進行造影，可用靜脈輸液針直接刺入膽總管造影，易出現膽漏，術后放置引流管，一般2～3 d膽漏消失。為防治造影出現過敏反應，造影前進行靜脈試驗，術前1 h苯海拉明針50 mg肌注。

3.6 選擇經膽囊入路的膽道造影或經膽囊管入路的膽道造影，是值得思考的問題。主張腹腔鏡手術以經膽囊入路的膽道造影為主，簡便易行，容易掌握，且風險小，只要膽囊管通暢，造影成功率可達98%以上。經膽囊管入路的膽道造影，在開腹手術時為主，因為經膽囊管入路的膽道造影，有時會誤傷膽總管，主要是辨認錯誤造成的，且腹腔鏡下膽囊管切開，插入造影導管不易掌握，難度大。

3.7 腹腔鏡膽道造影常規應用于每一位膽囊切除的患者，或有選擇的應用，也是值得思考的問題。從醫療安全，減少醫患糾紛的角度思考這個問題，主張腹腔鏡膽道造影技術應常規應用于每一位膽囊切除的患者，因為膽道造影的優勢不僅可以辨清膽管的解剖關系，是否存在變異膽管－副膽管、膽囊管異常匯入右膽管、膽囊管過短、雙膽囊管，而且可以顯示膽總管是否存在梗阻及梗阻的原因，從而指導醫生認真、細致、警惕地完成手術，減少膽管損傷、膽管殘留結石及盲目膽管探查的發生。選擇性腹腔鏡膽道造影往往是從患者的花費及手術時間上考慮，但作為一名醫生，首先考慮的是醫療安全，如何減少手術并發癥的發生，其次再考慮患者的花費和手術時間的長短。一個熟練的醫生，膽道造影時間一般在10 min左右。因此，剛應用此項技術時可有選擇地使用，一旦技術掌握熟練，常規應用有益無弊。

綜上所述，腹腔鏡膽道造影有著極其重要的應用價值，相信隨著對此項技術的認識加深，將會有越來越多的醫生廣泛應用，并使之成為腹腔鏡膽囊切除時的一項常規技術。

［1］Macfadyen，B V.現代腹腔鏡外科學［M］.黃志強，李榮，周寧新譯.天津:天津科學技術出版社，2006:96.

［2］王家輝，李曉毅，姚本齊，等.腹腔鏡膽囊切除術中選擇性膽道造影的應用體會［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20(2):129 －130.

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.094

461700河南省許昌市襄城縣人民醫院

耿紅超

2011－12－12)

(本文編輯:李靜)