吉蘭-巴雷綜合征顱神經受損的臨床特點及啟示意義

韓曉琛，戚曉昆，姚 生，段 楓，劉建國

吉蘭-巴雷綜合征顱神經受損的臨床特點及啟示意義

韓曉琛，戚曉昆，姚 生，段 楓，劉建國

目的 總結顱神經受累的吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)的臨床特點、輔助檢查結果及療效。方法 收集2005年1月1日－2011年12月31日收治的25例伴有顱神經受損的吉蘭-巴雷綜合征患者資料，結合文獻進行分析。結果 25例中，顱神經單獨受累者6例，脊神經和顱神經同時累及19例。腦脊液檢查16例中，蛋白-細胞分離10例。電生理檢查19例中，異常18例;其中運動神經潛伏期延長6例，波幅減低5例，神經傳導速度減慢5例，運動單位電位減少或消失3例，F波減少或消失8例。急性期單獨使用免疫球蛋白治療11例，好轉9例。糖皮質激素聯合免疫球蛋白治療9例，好轉6例;1例出現嚴重呼吸肌受累而行呼吸機輔助呼吸，激素聯合免疫球蛋白治療病情仍進行性加重，后行血漿置換好轉。單純使用糖皮質激素治療3例，好轉2例。結論 吉蘭-巴雷綜合征顱神經受累以舌咽及迷走神經較為常見，其他如面神經、動眼神經和舌下神經也較易累及。顱神經可單獨受累，也可與脊神經同時累及。確診需依據臨床、電生理及腦脊液檢查。單獨使用免疫球蛋白或激素聯合免疫球蛋白治療有一定療效。

吉蘭-巴雷綜合征;顱神經;臨床表現;電生理檢查;治療

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是一類免疫介導的急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病。急性起病，2周左右達到高峰，主要表現為多發神經根及周圍神經損害，自主神經也可受累。我科自2005年1月1日―2011年12月31日收治25例伴有顱神經受損的GBS患者，分析其臨床特點、輔助檢查結果及治療方法，以提高GBS的診斷率和療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2005年1月1日－2011年12月31日收治25例顱神經受累的GBS患者，其中男性12例、女性13例，發病年齡8～82(38.84±18.42)歲。有明確前驅因素者17例，其中上呼吸道感染8例、腹瀉6例、發熱5例、疲勞1例、厭食及皰疹1例、中暑及脫水1例;無明確前驅因素者8例。前驅因素與神經系統癥狀間隔平均時間為7.8 d。

1.2 輔助檢查及治療 在25例中，發病3周內行腦脊液檢查16例，電生理檢查19例。治療方法除常規治療以外，加用神經營養藥物及B族維生素;急性期患者單獨使用免疫球蛋白治療者11例，糖皮質激素聯合免疫球蛋白治療9例，單純使用糖皮質激素治療3例。

2 結果

2.1 臨床表現 首次發病24例，復發病例1例。多為散發，四季均有發病。25例中，存在不同程度的肌力減退者19例;其中，四肢均受累者18例，左右非對稱性肌力減退者4例，近端肢體受累為主者5例;其中，遠端較重者3例。肢體麻木者11例，四肢疼痛者5例。無明顯肌無力者6例，其中3例存在腱反射減弱。伴自主神經功能紊亂者5例;其中，表現為心悸多汗1例，一過性排尿困難者2例，尿便失禁者1例，無淚、無汗及便秘者1例。

2.2 顱神經受累 25例中，眼外肌麻痹9例，其中眼瞼下垂5例(雙側4例)、復視5例、眼球活動受限1例;視力減退1例;臉部痛覺過敏1例，咀嚼無力2例;面肌抽搐1例，額紋、眼裂、鼻唇溝變淺6例;味覺減退2例，吞咽困難及嗆咳13例，咽反射減弱或消失8例，伸舌偏斜7例，聲音嘶啞2例，聲音低沉2例，構音障礙2例;轉頭聳肩無力2例;單側軟腭抬舉乏力、懸雍垂偏斜1例，舌肌纖顫2例，舌笨拙1例。

顱神經單獨受累6例;其中動眼神經2例，多顱神經受累4例。顱神經和脊神經同時累及者19例;其中，由下肢漸發展至上肢及顱神經者8例，四肢及顱神經同時累及者6例，由上肢發展至下肢及顱神經者4例，直接由左上肢累及顱神經者1例。

2.3 輔助檢查結果 腦脊液檢查16例，其中壓力增高1例(220 mmH2O)，蛋白細胞分離10例。電生理檢查19例;其中，運動神經潛伏期延長6例，波幅減低5例，神經傳導速度減慢5例，運動單位電位減少或消失3例，F波減少或消失8例。

2.4 治療效果 單獨使用免疫球蛋白治療11例中，好轉9例，好轉率81.81%。糖皮質激素聯合免疫球蛋白治療9例中，好轉6例，好轉率75%;1例出現嚴重呼吸肌受累而行呼吸機輔助呼吸，激素聯合免疫球蛋白治療病情仍進行性加重后，后行血漿置換病情好轉。單純使用糖皮質激素治療3例中，好轉2例。

3 討論

吉蘭-巴雷綜合征是以周圍神經、神經根髓鞘脫失及小血管周圍淋巴細胞和巨噬細胞炎性反應為病理特點的自身免疫性疾病。臨床上脊神經和自主神經均可累及，同時也可以累及顱神經。這些神經即可單獨累及，又可同時受累，依據其累及神經和部位的不同臨床分為多種亞型［1］。由于累及神經的不同，其臨床表現和預后差別較大。

3.1 顱神經受累的鑒別診斷 通過對顱神經受累的GBS患者分析發現，周圍神經合并顱神經損害多見，而單純顱神經受累少見。以顱神經受累為主要臨床癥狀的神經系統疾病較多，例如眼肌型重癥肌無力、顱內腫瘤、Fisher's綜合征、萊姆病、多顱神經炎、腦干病變等，需要在臨床診斷時行相應檢查進行鑒別。顱神經受損的GBS患者，發病以青年人多見，多為散發，大多數患者病前有前驅因素，尤以上呼吸道感染及腹瀉最為常見，其他如發熱、疲勞、脫水等也可誘發本病的發生;前驅因素與神經系統癥狀間隔平均時間為7.8 d，與文獻報道基本一致［2］。8例患者未發現明確前驅因素。因此，以單獨顱神經癥狀出現的青年患者，不管是否出現前驅癥狀，都需要考慮GBS的可能。

3.2 GBS顱神經受損的特點 顱神經受累主要以運動神經為主，舌咽及迷走神經累及較為常見，其他受累顱神經依次為面神經、動眼神經、舌下神經、三叉神經、副神經、外展神經和滑車神經。臨床上表現為相應顱神經受累的癥狀和體征，主要表現為吞咽和構音障礙、周圍性面癱、復視、伸舌障礙等，且多為對稱性。在僅有顱神經受累的患者中以多顱神經受累多見，而單顱神經受累以動眼神經為主。研究發現所有顱神經均含有GQ1b的神經節苷脂成分，而神經節苷脂的GQ1b又是GBS患者眼肌麻痹的主要

靶蛋白［3］，因此抗GQ1b IgG抗體在GBS患者顱神經受損病理生理過程中發揮著重要作用［4］。在顱神經和脊神經同時累及的患者中，以雙下肢漸發展至雙上肢及顱神經者多見，四肢及顱神經同時累及次之。雙側對稱性肢體無力起病多見，與文獻報道類似［5］。自主神經系統受累的表現為排尿困難、心悸、排汗異常、口干無淚及便秘。

3.3 GBS顱神經受損輔助檢查特點 本組中有16例行腦脊液檢查，10例(62.5%)腦脊液可見到蛋白-細胞分離現象，6例未發現此現象，分析原因可能與腰穿時間過早、神經根損害程度以及病程長短有關。GBS通常于發病2～15 d腦脊液蛋白升高，4～5周達到高峰［2］，因此通過臨床和電生理明確診斷的患者不必再行腦脊液檢查。神經電生理檢查同樣是診斷GBS的重要依據，如電生理檢查遠端運動神經傳導潛伏期延長、傳導速度減慢、F波異常、傳導阻滯、異常波形離散等，則高度提示存在GBS可能［1］。本組19例行電生理檢查的患者中，18例(94.7%)出現神經異常傳導，說明神經電生理檢查在GBS診斷中有很高的敏感性。與無顱神經累及的GBS相比，此類患者的腦脊液檢查和神經電生理檢查無特異性，但對于GBS的診斷至關重要。因此，出現顱神經癥狀的患者，盡早行腦脊液檢查和神經電生理檢查，對于早期診斷GBS尤為重要。

3.4 GBS顱神經受損的治療 顱神經累及的GBS無特殊治療方法，GBS治療的常規方法對于此組患者都適用。GBS患者多在2～4周病情進展達到高峰，經過積極治療后仍有10%～20%的患者遺留運動功能障礙，4%～15%患者在發病1年內死亡［6］。因此，及時藥物治療輔以功能康復對于GBS患者是非常必要的。除常規治療外，血漿置換應在癥狀出現4周內進行。本組1例行血漿置換治療效果良好。免疫球蛋白具有免疫替代和免疫調節雙重作用，是國內外GBS指南均推薦的首選藥物。單純激素治療對于GBS是無效的［7］，可能是由于激素對于抗GQ1b IgG抗體及并發的補體激活效果較弱，也可能激素阻礙巨噬細胞清除髓磷脂碎片，從而影響髓鞘再生［8］。本組3例患者由于條件所限未使用免疫球蛋白治療而單獨使用激素治療，好轉2例，考慮與疾病的發展早期及病情相對較輕有關。但與單獨使用免疫球蛋白治療相比，激素聯合免疫球蛋白治療，可以促進癥狀的恢復，此觀點尚未得到一致認可，可能與相關的預后系數校正有關［9-10］。本組患者單獨使用免疫球蛋白或激素聯合免疫球蛋白治療共20例，好轉15例。因樣本較小，尚難得出GBS顱神經受損以舌咽、迷走神經多見的結論。綜上所述，顱神經累及的GBS應首先考慮使用免疫球蛋白或激素聯合免疫球蛋白治療。研究證實，感染誘導的異常免疫反應導致外周神經系統損傷是GBS的重要發病機制［8］。免疫球蛋白調節體液免疫，抑制自身抗體的產生;通過抑制自身抗體，進而減輕補體介導的損害。免疫球蛋白還可以阻斷Fc-γ受體的黏附，阻止巨噬細胞的吞噬性損傷［4］。

在臨床工作中，對于無明確原因出現的單或多顱神經損害表現，伴或不伴有肢體感覺、運動障礙，應想到GBS的可能性，盡早完善腰穿、肌電圖等相關檢查以明確診斷。由于該病可累及肋間神經引起呼吸肌麻痹，出現呼吸衰竭等嚴重并發癥，故應密切注意呼吸功能及心臟功能的變化。

［1］中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組，中華醫學會神經病學分會肌電圖及臨床神經電生理學組，中華醫學會神經病學分會神經免疫學組．中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南［J］．中華神經科雜志，2010，43(8):583-586．

［2］Thomas NH．Diagnosis and management of Guillain-Barré syndrome［J］．Current Paediatrics，2005，15(4)，287-291．

［3］Kanzaki M，Kaida K，Ueda M，et al．Ganglioside complexes containing GQ1b as targets in Miller Fisher and Guillain-Barré syndromes［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79(10):1148-1152．

［4］Pithadia AB，Kakadia N．Guillain-Barré syndrome(GBS)［J］．Pharmacol Rep，2010，62(2):220-232．

［5］Cosi V，Versino M．Guillain-Barre syndrome［J］．Neurol Sci，2006，27(Suppl 1):S47-S51．

［6］Bersano A，Carpo M，Allaria S，et al．Long term disability and social status change after Guillain-Barré syndrome［J］．J Neurol，2006，253(2):214-218．

［7］Hughes RA，Swan AV，Raphael JC，et al．Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome:a systematic review［J］．Brain，2007，130(Pt 9):2245-2257．

［8］van Doorn PA，Ruts L，Jacobs BC．Clinical features，pathogenesis，and treatment of Guillain-Barré syndrome［J］．Lancet Neurol，2008，7(10):939-950．

［9］van Koningsveld R，Schmitz PI，Meche FG，et al．Dutch GBS study group．Effect of methylprednisolone when added to standard treatment with intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome:randomised trial［J］．Lancet，2004，363(9404):192-196．

［10］Susuki K，Yuki N．Effect of methylprednisolone in patients with Guillain-Barre syndrome［J］．Lancet，2004，363(9416):1236-1237．

Clinical features of Guillain-Barre syndrome with cranial nerve involved in 25 patients

HAN Xiao-chen，QI Xiao-kun，YAO Sheng，DUAN Feng，LIU Jian-guo
(Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo summarize the clinical features，electrophysiological changes and prognosis of Guillain-Barre syndrome(GBS)．MethodsTwenty five GBS patients involved cranial nerves，were selected from 55 treated GBS patients from January 2005 to December 2011．We analyzed the clinical，electrophysiological features and treatment of GBS patients，combining to the literature．ResultsIn 25 patients，6 cases involved only cranial nerve，and 19 cases involved both spinal nerves and cranial nerves．Sixteen patients were subjected to cerebrospinal fluid examination，of which 10 patients had albumino-cytolgoic dissociation．Nineteen patients were subjected to electrophysiological examination，of which 18 patients abnormal，prolonged distal latencies of nerve conduction in 6 patients，reduction of amplitude in 5 patients，slowing motor conduction velocities in 5 patients，reduction of motor unit potential in 3 patients，detention in F-wave latency in 8 patients．Eleven patients were given immunoglobulin treatment during the acute phase，of which 9 had improvement．Eight patients were given both immunoglobulin and hormone，of which 6 had improvement．Three patients were given hormone only，of which 2 had improvement．One case with severe respiratory muscle involved used mechanical ventilation．The condition was still progressive although both immunoglobulin and hormone were given combined．While after plasmapheresis，the condition improved．Two patients discharged voluntarily．ConclusionIt is common in GBS patients involved the cranial nerves，such as the glossopharyngeal nerve and vagus nerve．Otherwise，facial nerve，oculomotor nerve and hypoglossal nerve were involved easily．Cranial nerve may be involved solely，and could be involved with spinal nerve simultaneously．It is helpful with clinical manifestation electrophysiological and cerebrospinal fluid examination in the diagnosis of GBS．Combined application of immunoglobulin and hormone would achieve satisfactory effect，as well as immunoglobulin alone．

Guillain-Barre syndrome;Cranial nerve;Clinical manifestation;Electrophysiology check;Treatment

R747.8

B

2095-3097(2012)01-0038-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2012.01.010

首都醫學發展科研基金資助項目(2009-3084)

100048北京，海軍總醫院神經內科(韓曉琛，戚曉昆，姚 生，段 楓，劉建國)

姚 生，E-mail:ys9188@sohu.com

2012-07-19 本文編輯:徐海琴)