高壓氧綜合救治顱腦損傷的治療策略及轉化研究

胡慧軍，呂 艷，張 禹，范丹峰，李銘鑫，楊 晨 ，孟祥恩，潘樹義，潘曉雯

高壓氧綜合救治顱腦損傷的治療策略及轉化研究

胡慧軍，呂 艷，張 禹，范丹峰，李銘鑫，楊 晨 ，孟祥恩，潘樹義，潘曉雯

目的 探討高壓氧綜合救治顱腦損傷患者的治療策略。方法 對進行高壓氧治療的875例顱腦損傷患者的療效及并發癥進行回顧性分析。患者入院后由治療小組制定藥物治療、高壓氧治療、康復計劃，確定護理重點并判斷預后。分別以“首次高壓氧治療時的昏迷程度，高壓氧治療時是否已行氣管切開手術，開始高壓氧治療的時間”為分組條件，比較不同組患者之間的有效率。結果 格拉斯哥昏迷評分＜9分患者的有效率為60.68%，與其他組比較最低(P＜0.05);氣管切開術后患者的有效率為48.02%，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.001);首次高壓氧治療距離外傷時間＜1個月的患者有效率為88.40%，與其他組比較最高(P＜0.01)。出現并發癥后及時處置。結論 以高壓氧治療為主的綜合治療改善了顱腦損傷患者的預后。

高壓氧;顱腦損傷;治療策略;轉化醫學

顱腦損傷是神經外科和創傷外科較常見的急癥之一，尤其是近年來，隨著經濟發展和私家車數量的急劇增長，車禍導致的顱腦損傷正呈現出逐年上升趨勢。手術和藥物治療是顱腦損傷早期最為有效的救治手段，但由于神經細胞的不可再生性，使得部分患者的恢復極其困難，且病程較長。目前我國的醫療資源不足，醫院床位有限，尤其是外科以手術患者為主，使得亞急性期和恢復期顱腦損傷患者得不到及時、科學的治療。有研究表明，高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)治療能明顯降低顱腦損傷患者的病死率和致殘率［1］，因此，這些危重患者早期進行HBO治療已成為廣大醫務工作者的共識［2-4］。

“卒中單元”是一種管理住院腦卒中患者的醫療新模式，20世紀90年代循證醫學以大量證據無可辯駁的向世人展示“卒中單元”是治療腦卒中最有效的方法［5-6］。受到“卒中單元”的啟發，我們提出了“顱腦損傷綜合救治模式”，這種模式是我們提高顱腦損傷患者治療效果的嘗試。本研究旨在探討HBO綜合救治顱腦損傷患者的治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科于2000年1月－2011年12月先后治療顱腦損傷患者 1206人次，除去重復住院的患者外，實際收治患者875例;其中男性614例，女性261例，年齡3～86(36.44±11.37)歲。致傷原因:交通事故651例，高處墜落182例，在同一平面內自行摔傷22例，鈍器擊打20例。既往患有高血壓病62例，高脂血癥46例，糖尿病14例，冠心病8例。經過影像學檢查診斷為腦干損傷142例，腦挫裂傷496例，硬膜下血腫109例，硬膜外血腫146例，顱骨骨折239例，腦脊液漏74例，蛛網膜下腔出血134例。顱腦損傷同時合并肋骨、鎖骨、脛骨、股骨、頸椎、下頜骨、骨盆等部位的骨折154例，合并肺挫裂傷、血氣胸44例，合并外傷性癲癇109例。神經外科開顱手術后732例，行氣管切開術252例。

1.2 治療流程 ①選擇標準:顱腦損傷術后或不需要手術的顱腦損傷亞急性期患者。生命體征平穩，脫離了呼吸機，即將轉出重癥監護病房(ICU)的患者。排除HBO治療禁忌證:首先排除嚴重心律失常、血壓過高、肺大泡、氣胸、消化道出血、高熱、癲癇持續狀態、重度營養不良等情況［7］;其次，排除與顱腦損傷相關的情況，如顱內出血未控制或存在繼發性血腫，顱底骨折合并腦脊液漏。經過HBO科醫生會診同意接收的患者。②首日接診:HBO科經治醫師接診患者，根據病情讓患者進入加強病房，實施持續多功能監護，病情穩定后進入普通病房，或直接進入普通病房。③組成治療小組:患者入院次日組成由HBO科主治或以上醫師2名、神經外科副主任醫師1名(兼職)、康復理療師、主管護士、護工等構成的治療小組，并進行第1次例會。會議由HBO科副主任醫師主持，內容是討論病情，制定藥物治療、HBO治療、康復計劃，確定護理重點，初步判斷預后等。HBO科經治醫師與家屬積極進行溝通，傳達會議重點內容，取得家屬理解。④教育培訓:HBO科經治醫師、主管護士對患者及其家屬、護工進行健康教育、技能培訓、協助觀察病情變化。⑤HBO治療:由HBO科主治或以上醫師、主管技師制定單獨加壓方案，HBO科醫師或主管護士陪同進行首次HBO治療。如無異常，轉入常規HBO治療。⑥治療小組例會:治療小組每1～2周1次例會，會議由HBO科副主任醫師主持，必要時其他專科醫生參加，內容是討論病情變化、修訂治療、康復計劃，再次判斷預后等。⑦神經外科干預:部分顱腦損傷患者在治療過程中會發生神經系統并發癥，此時需進行神經外科干預。

1.3 HBO治療 所有患者排除禁忌證后均進行HBO治療，采用三艙七門HBO艙群，空氣加壓，治療壓力 0.20～0.25 MPa(絕對壓)，加壓 15～25 min，戴面罩吸純氧，吸氧30 min×2次，中間休息5～10 min吸艙內空氣，減壓20～25 min;氣管切開或氣管插管的患者采用普通導管吸氧、簡易裝置吸氧、艙內呼吸機等進行HBO治療，拔除氣管套管或插管后又繼續戴面罩常規治療。每日1次，10次為1個療程。前1～2療程連續HBO治療;3～6療程時，療程之間休息3～5 d;6～10療程或以上時，療程之間休息5～7 d或每治療4～5次休息2～3 d。遇有患者感染加重伴有高熱時，暫停HBO治療。HBO治療8～120次，平均42次。

1.4 分組 分別以首次HBO治療時的昏迷程度、首次HBO治療時是否行氣管切開手術、首次HBO治療距外傷的時間為分組條件，比較不同組別患者之間的有效率。首次HBO治療時的昏迷程度，以格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)為劃分依據。

1.5 療效評定 依據中國人民解放軍總后勤部衛生部制訂的《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》［8］，對患者進行療效評定，以無效、好轉、痊愈表示。

1.6 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，兩組或多組之間的有效率比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。有效率做3次兩兩比較，檢驗水準為原來的 1/4，即 0.05/(3+1)=0.0125，P＜0.0125表示差異有統計學意義。有效率做6次兩兩比較，檢驗水準為原來的1/7，即0.05/(6+1)=0.0071，P＜0.0071表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 以首次HBO治療時的昏迷程度為分組條件比較不同昏迷程度組患者之間的有效率，其中意識清楚患者組的有效率為100%，故不參加比較。第2組、第3組和第4組之間總體有效率比較差異有統計學意義(P＜0.01);從表1中可以看出:GCS評分3～8分患者的有效率為60.68%，與其他組比較最低(P＜0.012);GCS評分9～12分與13～14分的患者比較，有效率差異無統計學意義(P=0.087)。

表1 不同昏迷程度對顱腦損傷患者療效的影響

2.2 以HBO治療時是否已行氣管切開手術并留置氣管套管為分組條件 兩組有效率比較差異有統計學意義(P＜0.01，表2)。

表2 氣管切開手術對顱腦損傷患者療效的影響

2.3 以首次HBO治療距外傷的時間為分組條件比較不同時間組患者之間的有效率差異有統計學意義(P＜0.01)。從表3中可以看出:首次HBO治療距外傷時間＜1個月的患者有效率為88.40%，與其他組比較最高(P＜0.01);首次HBO治療距外傷時間＞3個月的患者有效率為24.14%，與第1、2組比較最低(P＜0.01)，但與第3組比較有效率無統計學意義(P=0.161)。

表3 首次HBO治療距外傷的時間對顱腦損傷患者療效的影響

2.4 住院期間出現的并發癥 合并腦積水203例，呼吸系統感染192例，泌尿系感染87例，下肢深靜脈血栓形成26例，貧血24例，精神障礙24例，硬膜下積液20例，低鈉血癥16例，上消化道出血12例，壓瘡9例，中耳氣壓傷8例，顱內感染8例，氣管內肉芽組織增生6例，中樞性高熱5例，鼻竇氣壓傷4例，中樞性尿崩癥4例，腸道感染3例。

3 討論

“卒中單元”把傳統治療腦卒中的每一種獨立存在的辦法，如藥物治療、功能恢復、語言障礙矯治、心理咨詢、健康教育等，重新組合成一種和諧緊密的治療系統。它意味著治療腦卒中最有效的方法并非是一種藥物和一種手法，而是一種全新的病房管理模式［9-10］。“顱腦損傷綜合救治模式”是一種改善住院顱腦損傷患者治療效果的綜合治療系統，是顱腦損傷亞急性期后以HBO治療、藥物治療和早期康復相結合的治療模式。主要由如下要素構成:重癥顱腦損傷亞急性期由ICU向普通病房過渡期治療，其他系統創傷的外科治療或外科隨訪，規范化的藥物治療，個體化的HBO治療，貫穿全過程的康復訓練，恢復期的神經外科隨訪或治療，對患者及其家屬的健康教育等。

一般認為，HBO治療能迅速增加血氧含量，提高血氧彌散范圍，增加腦組織的有氧代謝［11］，改善腦微循環障礙及缺氧，從而打斷腦損害的惡性循環;其次，HBO治療能減輕炎癥反應和繼發性腦損傷程度，糾正酸中毒，減輕血管內皮損傷，起到明顯的腦保護作用［12-14］;再有，HBO治療還能減輕腦水腫，降低顱內壓［15］。正是如此，使得HBO發揮了藥物和手術不可完全替代的作用，而且該治療無創、費用低，普及程度高，因此HBO治療已經成為顱腦損傷的有效輔助治療手段之一。那么，如何判斷患者的預后，影響患者療效的因素究竟有哪些?本課題組前期研究［16］發現，首次 HBO治療時的昏迷程度、HBO治療時是否已行氣管切開手術并留置氣管套管、首次HBO治療距離外傷的時間是主要的影響因素。

與GCS評分＞8分患者90%以上的有效率相比，＜9分的患者僅為60.68%。顯而易見，昏迷程度重的多為重型或特重型患者，損傷嚴重成為影響療效的重要基礎。行氣管切開手術的患者多為損傷嚴重、GCS評分較低、長期昏迷或腦疝導致呼吸衰竭的危重患者，病情的嚴重程度制約著預后，其有效率僅為48.02%。氣管切開術后的患者發生肺部感染的概率明顯升高。嚴重的肺部感染不僅影響氣體交換，而且HBO治療時如不能及時吸痰，還會有窒息的危險，使得部分患者HBO治療的開始時間延后，失去了最佳治療時機。因此，這部分患者更應強調綜合治療和加強護理，減少抗感染藥物的應用。首次HBO治療時間是影響HBO療效的另一重要因素。本研究顯示，外傷1個月內開始HBO治療的患者有效率較高。因為早期開始治療有利于充分發揮HBO打斷腦損害的惡性循環，減輕神經細胞繼發損害，最大限度促進腦功能恢復的作用。Rogatsky等［15］研究發現:重型顱腦損傷后2 h即開始HBO治療能明顯降低顱內壓，減少病死率。多數學者都認為在臨床治療中越早開始越好，此時，治療小組的作用主要是嚴格把關，確定HBO治療壓力和吸氧方式。

患者治療期間出現腦積水、硬膜下積液、顱內感染等并發癥后，進行神經外科干預顯得尤其重要，要及時調整治療重點，暫時脫離HBO科“顱腦損傷救治體系”，外科干預結束后盡快再次轉入“顱腦損傷救治體系”。出現感染、下肢深靜脈血栓形成、貧血、精神障礙、低鈉血癥、上消化道出血等并發癥時需調整藥物治療，必要時暫停HBO治療。

目前，顱腦損傷是中華醫學會高壓氧醫學分會頒布的HBO治療適應證以及醫療保險報銷適應證之一。而在美國，雖然大量基礎實驗和臨床觀察已經證實了HBO的有效性，但顱腦損傷仍然僅僅定位于研究領域之一而非適應證，這說明還有一些問題沒有很好的解決。20世紀90年代，轉化醫學概念的提出，架起了基礎研究與臨床應用的橋梁，其任務就是要以臨床需要作為出發點，借助基礎研究的各種手段解決臨床實際問題，最終造福于患者［17］。在這一背景下，HBO救治顱腦損傷的研究仍需在治療時機、治療壓力、治療頻次、治療療程上做深入探討，以便為救治患者發揮更大的作用。

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［7］盧曉欣，彭慧平，湯永建，等．不同氣壓下氧療法聯合治療重型顱腦損傷137例［J］．中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2005，12(3):155-158．

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Analysis of therapy strategy and translational research about hyperbaric oxygen therapy on craniocerebral injury

HU Hui-jun，Lü Yan，ZHANG Yu，FAN Dan-feng，LI Ming-xin，YANG Chen，MENG Xiang-en，PAN Shu-yi，PAN Xiao-wen
(Hyperbaric Oxygen Center of PLA，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo investigate the therapy strategy about hyperbaric oxygen(HBO)therapy on craniocerebral injury patients．MethodsEight hundred seventy five craniocerebral injury patients who were given HBO therapy were analyzed retrospectively．Every patient was treated by a medical team，including medication，HBO treatment，rehabilitative treatment and nursing care．The degree of coma，incision of trachea and beginning time of HBO were regarded as grouping qualifications respectively．Effective rates of patients from different groups were compared respectively．ResultsThe effective rate of patients from Glasgow coma scale(GCS)＜9 group was 60.68%，which was the lowest(P＜0.012)compared with other groups．The effective rate of patients after incision of trachea was 48.02%，which was significantly lower(P＜0.001)compared with the control group．The beginning time of HBO for some patients'was less than one month after injury．Their effective rate was 88．40%，which was the highest(P＜0.07)compared with other groups．Some patients with complications were treated in time．ConclusionHBO treatment and synthetic therapies could markedly improve prognosis of craniocerebral injury．

Hyperbaric oxygen;Craniocerebral injury;Therapy strategy;Translational medicine

R651.1+5;R459.6

B

2095-3097(2012)01-0034-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2012.01.009

100048北京，海軍總醫院全軍高壓氧治療中心(胡慧軍，呂 艷，張 禹，范丹峰，李銘鑫，楊 晨 ，孟祥恩，潘樹義，潘曉雯)

潘曉雯，E-mail: huhuijunvip@139. com

2012-07-02 本文編輯:馮 博)