療養(yǎng)院護(hù)理文書常見問題與應(yīng)對(duì)措施

丁麗群 張荷 宋海燕

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)，310002)

五項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理體系包括療區(qū)質(zhì)量管理、療區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理、療區(qū)護(hù)理書寫質(zhì)量、療區(qū)消毒隔離、療區(qū)急救毒麻藥品和搶救器材。加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)控環(huán)節(jié)，保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量，使護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)步提高。本文總結(jié)了2010-07—2011-07的療養(yǎng)院護(hù)理交班報(bào)告、健康教育評(píng)價(jià)表中存在的問題，針對(duì)原因提出整改措施。

1 常見問題

1.1 交班報(bào)告 交班報(bào)告中存在的問題有代簽名、漏簽名；入院診斷與出院診斷書寫不一致：如霍奇金淋巴瘤與何杰金淋巴瘤是同一種疾病，在交班報(bào)告中必須前后一致，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性；轉(zhuǎn)床床號(hào)書寫錯(cuò)誤，如3床搬至3床；眉欄中漏填入院、出院人數(shù)或者人數(shù)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤；特殊交班內(nèi)容格式錯(cuò)誤如明晨抽血人數(shù)、做B超人數(shù)漏寫、錯(cuò)寫，床號(hào)順序顛倒，項(xiàng)目錯(cuò)誤；書寫字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)，導(dǎo)致給接班人員帶來不便。因療養(yǎng)員入院高峰，護(hù)士不能及時(shí)詳細(xì)詢問病情，在寫交班時(shí)只能機(jī)械性地摘抄醫(yī)生的療程記錄。

1.2 健康教育評(píng)價(jià)表 健康教育評(píng)價(jià)表存在的問題有缺少眉欄，填寫不完整；在療養(yǎng)員入院高峰時(shí)護(hù)士所做的入院介紹，規(guī)章制度介紹，高血壓、冠心病、糖尿病等保健常識(shí)以及口服藥知識(shí)宣教沒有即時(shí)在表格中體現(xiàn)，導(dǎo)致教育內(nèi)容缺少；醫(yī)生開了口服藥，開了檢查項(xiàng)目，責(zé)任護(hù)士沒有及時(shí)做好宣教，導(dǎo)致評(píng)價(jià)不及時(shí)，到療養(yǎng)員出院了還是處于入院教育階段；轉(zhuǎn)床沒有體現(xiàn)：療養(yǎng)員在療養(yǎng)期間轉(zhuǎn)床，責(zé)任護(hù)士未標(biāo)注，導(dǎo)致尋找困難；教育日期與醫(yī)囑日期不同步：在醫(yī)囑前面宣教、后面宣教都有出現(xiàn)，還有就是做了宣教但是缺少療養(yǎng)員簽名或者護(hù)士簽名。健康教育日期格式錯(cuò)誤：如首次填寫格式為2011-7-20，下個(gè)星期格式應(yīng)為7-27，但有些護(hù)士往往把下個(gè)星期的格式寫成2011-7-27，導(dǎo)致填寫日期格式不規(guī)范。

2 應(yīng)對(duì)措施

2.1 加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，提高自身素質(zhì) 科室文書管理不僅需要完善的質(zhì)量控制體系，還要依賴全體護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)和在質(zhì)控環(huán)節(jié)上的自我管理[1]。在實(shí)際工作中總有個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)護(hù)理文書書寫不夠重視。對(duì)此科室定期進(jìn)行相關(guān)的規(guī)章制度學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理文書重要性的認(rèn)識(shí)，讓每一位護(hù)士都有較強(qiáng)的職業(yè)道德素質(zhì)，樹立干一行愛一行的信念。建立獎(jiǎng)懲制度，充分激發(fā)護(hù)士們的工作熱情，不斷完善、總結(jié)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)保障各種制度的落實(shí)，促使護(hù)理文書質(zhì)量不斷提高。

2.2 加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平 據(jù)調(diào)查：有大部分的護(hù)士在校期間沒有經(jīng)過正規(guī)護(hù)理文書書寫培訓(xùn)[2]。科室應(yīng)不定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書書寫的培訓(xùn)，每次培訓(xùn)要求每位護(hù)士必須參加，認(rèn)真聽取其他科室的做法，吸取精華，盡可能減少護(hù)理記錄缺陷，以杜絕醫(yī)療質(zhì)量差錯(cuò)和糾紛[3]。在遇到問題時(shí)，對(duì)容易出錯(cuò)的項(xiàng)目一一講解，并且對(duì)普遍性的問題組織大家進(jìn)行討論：為什么會(huì)書寫錯(cuò)誤？在什么情況下容易出錯(cuò)？出錯(cuò)后會(huì)造成什么樣的影響？怎么樣整改比較妥當(dāng)？在實(shí)際工作中注意言傳身教，對(duì)記錄不完整、不規(guī)范或表達(dá)能力差的護(hù)士要做好傳、幫、帶、教的工作，讓其潛能得到很好的發(fā)揮，全面提高護(hù)理文書書寫的能力。

2.3 加大檢查力度，發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控的作用 ①專人負(fù)責(zé)：每天早交班后對(duì)相應(yīng)的文書進(jìn)行檢查，核對(duì)無(wú)誤后專柜保管。②護(hù)士長(zhǎng)查：護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題反饋到專人，專人反饋到個(gè)人，及時(shí)解決。③護(hù)理辦查：每月初質(zhì)控護(hù)士上交上個(gè)月的護(hù)理文書，護(hù)理辦如有問題降級(jí)反饋，對(duì)共性的錯(cuò)誤、爭(zhēng)議的問題及時(shí)提出，及時(shí)規(guī)范化，提高護(hù)理文書質(zhì)量。每月召開護(hù)士長(zhǎng)會(huì)，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析，對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，使文書更標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，符合護(hù)理文書規(guī)范。

2.4 統(tǒng)一規(guī)范文書模板 由上級(jí)護(hù)理部統(tǒng)一護(hù)理文書規(guī)范，形成指引式陳述，既減輕了護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，又可使檢查者一目了然。文書模板下發(fā)至各個(gè)療養(yǎng)科室，定期組織學(xué)習(xí)，統(tǒng)一位置擺放，遇到疑問之處方便護(hù)士們及時(shí)取閱，減少差錯(cuò)的發(fā)生。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，防患于未然 在遇到有疑問、問題時(shí)，以實(shí)事求是的態(tài)度多主動(dòng)詢問細(xì)節(jié)，并且與醫(yī)生共同核對(duì)，避免醫(yī)護(hù)記錄不一致。

[1]楊志敏，何紅燕.授權(quán)科室成員質(zhì)量控制對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(4)：57-59.

[2]廖蜀宜.臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄的認(rèn)知狀況調(diào)查[J].護(hù)理研究，2002，16(11)：641-642.

[3]陳敏，田耘，袁梅，等.特別護(hù)理記錄缺陷原因分析及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(12)：1089.