同步放化療在肺癌合并慢性阻塞性肺病患者中的療效觀察

付占昭曹曉艷王欣孫曉東顧濤張慶懷姚薇曹軍麗

(1.秦皇島市第一醫院腫瘤科，066000；2.唐山市工人醫院腫瘤科，063000；3.秦皇島市中醫院，066000)

肺癌是慢性阻塞性肺病(COPD)常見的合并癥之一，由于該類患者肺功能較差，且以Ⅲ～Ⅳ期為主，缺乏有效治療措施，目前多以姑息對癥治療為主，預后差。為探討局部晚期非小細胞肺癌(NSCLC)合并COPD患者更積極有效的治療措施，我們對2005-06—2009-06我科收治的行同步放化療的25例局部晚期NSCLC合并COPD患者的臨床療效和不良反應進行分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料 25例局部晚期NSCLC合并COPD的患者，男18例，女7例；年齡為56～70歲，中位年齡63歲；COPD病情：輕度15例，中度10例(COPD診斷標準符合中華醫學會2002年制訂的COPD診治規范[1])；吸煙者21例，不吸煙者4例；鱗癌14例，腺癌11例；ⅢA期16例，ⅢB期9例；中央型肺癌13例，周圍型肺癌12例；全部患者均由組織病理學證實。全部患者均為首次治療，有可評價療效的腫瘤觀察指標，卡氏評分≥70分，治療前常規檢查血常規、肝腎功能、心電圖、肺功能和胸部CT。

1.2 臨床表現 全部病例均有不同程度的咳嗽、咳痰及喘息，其中咳血或痰中帶血8例，聲嘶2例，進行性胸痛10例。

1.3 治療方法

1.3.1 三維適形放療 患者取仰臥位，雙上臂抱頭，用熱塑體膜固定體位，采用美國GE公司Prospeed S Fast CT掃描，層間距為5 mm，掃描范圍自胸廓入口至肋膈角平面。定位掃描結束后將CT圖像信息傳輸并轉換至上海拓能公司Venus三維治療計劃系統計算機工作站，由兩名放療醫生逐層描畫出靶體積和關鍵結構并完成解剖影像的三維重建。根據CT掃描的肺窗影像勾畫出大體腫瘤體積(GTV)，包括原發腫瘤及區域轉移淋巴結(＞1.0 cm或＞3個的成束淋巴結)，臨床靶體積(CTV)設定在GTV外6～8 mm，計劃靶體積(PTV)設定在CTV外5～10 mm，采用4～6個固定野或非共面野，以95%等劑量曲線覆蓋PTV，應用德國Siemens公司Primus H型直線加速器6MV-X實施治療，DT 2.0 Gy/次，1次/d，5次/周，處方劑量至50 Gy時，行第2次定位CT掃描，重新設計計劃，繼續放療至處方劑量60 Gy時采用相同方法進行第3次CT掃描，縮野并對殘存靶體積行加量照射，總處方劑量66～72 Gy。用劑量體積直方圖(DVH)和等劑量線綜合評價確定治療計劃。其優化指標包括：PTV接受處方劑量的百分體積數；PTV均勻性為處方劑量的±5%；PTV外重要器官最大劑量不大于處方劑量；關鍵器官不超過正常組織耐受劑量；總肺劑量和對側肺劑量降至最低。

1.3.2 化療 放療期間每周的第1天予順鉑25 mg/m2行同步化療。

1.4 療效及毒副反應評定 放療后1個月進行近期療效評價及觀察1、2年生存率。療效評價按RECIST療效評定標準，完全緩解(CR)：全部病灶消失，至少維持4周；部分緩解(PR)：縮小至少30%，至少持續4周；疾病穩定(SD)：介于PR和PD之間，持續4周；疾病進展(PD)：增加超過20%，或出現新病灶。臨床有效率為CR+PR，臨床受益率為CR+PR+SD。每周復查血常規，放療結束時復查胸部CT，所有評價為CR及PR的患者自評價之日后至少4周后復查胸部CT。急慢性毒性觀察包括血常規、肺、食管，血常規評價標準按照WHO毒性反應標準，肺及食管評價標準按RTOG標準。

2 結果

2.1 近期療效 全部患者均按計劃完成了同步放化療，其中CR 1例(4%)，PR 8例(32%)，SD 11例(44%)，PD 5例(20%)，臨床有效率為36%，臨床受益率為80%。

2.2 生存率 本組患者1年以上生存者9例，生存率為36%，2年以上生存者6例，生存率為24%。

2.3 不良反應 25例患者出現骨髓抑制者20例，其中Ⅰ度骨髓抑制者9例，Ⅱ度骨髓抑制者10例，Ⅲ度骨髓抑制者1例；發生放射性食管炎者12例，其中1級10例，2級2例；發生放射性肺炎者6例，其中1級1例，2級4例，3級1例。

3 討論

肺癌是嚴重危害人類健康的惡性腫瘤之一，近年來發病率和死亡率逐年增加。近年來研究表明，COPD氣流阻塞的患者發生肺癌者遠比正常氣流者發生肺癌多[2]。單純COPD患者與合并肺癌的患者在臨床上均表現為咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，無特異性的臨床表現，因此易造成漏診或是誤診，故患者多以Ⅲ～Ⅳ期為主，預后差[3-4]。COPD合并肺癌患者多數以老年為主，長期吸煙，肺功能差，手術不易耐受，術后并發癥多，多數已不宜手術，化療毒副反應重，故選擇對癥支持治療者為多。因此選擇一種相對療效高、副反應小的治療措施成為亟待解決的問題。

應用三維適形放療技術可對高能射線束形狀進行調整，使理想的射線劑量在人體組織內的分布形成與靶區三維空間體積形狀相似的、劑量分布均勻的射線體積，有利于降低正常組織照射劑量從而提高靶區劑量[5]。有研究結果表明，NSCLC放療過程中GTV有明顯的變化，Fox J等[6]研究了22名接受常規分割放療的Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者，其中15名接受了同步放化療，在放療至30～50 Gy時進行了第2、3次CT定位，同最初定位相比，第2次GTV中位數減少了24.7%(－0.3%～61.7%，P＜0.001)，第3次GTV中位數減少了44.3%(0.2%～81.6%，P＜0.001)。Woodford C等[7]研究了17名NSCLC患者，30次常規分割放療后GTV平均降低了38%(12%～87%)。因此在處方劑量達到50 Gy，即亞臨床病灶得到控制后，根據患者病情，及時行第2、3次CT定位，并依據縮小后的腫瘤體積重新制定三維適形放療計劃，不僅安全地提高了靶區劑量，也對減少正常組織器官照射劑量和體積具有重要的意義。

放化療同步治療中的化療可抑制放療中腫瘤細胞的修復，降低了腫瘤細胞的再增生；化療可促進腫瘤細胞同步化，使G0期細胞進入放射敏感的M期，提高放療的殺傷力；化療可提高細胞的氧合狀態進一步提高放療的敏感性；化療本身的細胞毒作用對腫瘤細胞有獨立的殺傷作用[8]；另外，因同步放化療中化療劑量相對較低，故在增加療效的同時不至于增加嚴重的副反應。

本研究將三維適形放療與化療相結合，研究結果表明其臨床有效率為36%，臨床受益率為80%，具有較好的近期療效，不良反應能夠耐受，明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量。其1年生存率為36%，高于金建強等[4]、陳虹[9]分別為28.6%、25%的報告，2年生存率為24%，與曾茄等[10]23.3%的報道相近。以上研究結果的差異可能與各研究組患者病理類型、病期、肺功能狀況差異有關。總之，本研究提示同步放化療為局部晚期NSCLC合并COPD患者提供了一種治療模式，且不良反應能夠耐受。但因本研究樣本量較少，需進一步擴大樣本量證實其治療效果。

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[3]張銘地，陸吉賢.慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺癌的臨床特征[J].中華臨床雜志，2003，23(2)：20-21.

[4]金建強，馬家用.慢性阻塞性肺病合并原發性支氣管肺癌35例臨床分析[J].蘇州大學學報：醫學版，2005，25(4)：672-673.

[5]胡松柳，徐向英.非小細胞肺癌三維適形放射治療的研究現狀[J].實用腫瘤學雜志，2006，20(5)：448-450.

[6]Fox J，FordE，RedmondK，etal.Quantificationof tumor volume changesduring radiotherapy fornon-small-celllung cancer[J].IntJRadiatOncolBiolPhys，2009，74(2)：341-348.

[7]Woodford C，Yartsev S，Dar AR，et al.Adaptive radiotherapy planning on decreasing gross tumor volumes as seen on megavoltage computed tomography images[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，69(4)：1316-1322.

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[9]陳虹.老年慢性阻塞性肺病合并肺癌62例臨床分析[J].實用臨床醫藥雜志，2008，12(2)：84-85.

[10]曾茄，馬兵，石平.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(12)：1819-1820.