SPECT/CT腦脊液斷層顯像定位隱匿性腦脊液鼻漏的臨床意義及注意事項

郝珊瑚 張國旭 王治國 張彤

(沈陽軍區總醫院核醫學科，110016)

腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea)是由于各種原因造成的顱內外溝通，腦脊液外溢的現象。分為外傷性及非外傷性，以外傷性較常見，約占90%[1]。一般診斷并不困難，根據病史及一些生化指標即可診斷[2]。準確的漏口定位是治療成功的關鍵。可有時對于一些隱匿性病灶，由于漏口位置較小，顱底結構復雜及部分容積效應，CT及MRI等影像學手段定位較難[3]，給臨床手術治療帶來困難，所以精確地定位對于此類患者至關重要。本文研究目的在于采用SPECT/CT融合顯像定位隱匿性腦脊液鼻漏位置，為臨床手術治療提供依據，并對檢查過程中常見的影響顯像成功的因素加以分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例腦脊液鼻漏患者均系住院病人，男19例，女11例；年齡16～65歲，平均年齡42.9歲。經保守治療無效，高分辨CT及MRI診斷漏口部位不明確。主要表現為流清涕，21例伴發頭痛，2例伴發顱內感染。根據病史及檢查所見，診斷顱腦外傷所致腦脊液鼻漏18例，開顱術后所致腦脊液鼻漏9例，自發性腦脊液鼻漏3例。同期均行經鼻修補術或經顱修補術。

1.2 給藥方法 在無菌條件下，按常規腰穿方法由神經外科醫師進行腰穿后，將穿刺針頭連接盛有111～148 MBq(3～4 mCi)99m锝標記的二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)的注射器(由中國原子能研究所提供)，緩慢抽吸腦脊液以稀釋顯像劑至1.0 mL左右，再緩慢注入蛛網膜下腔，迅速拔針包扎固定，注藥后囑患者平臥至少3 h。

1.3 顯像方法 于注藥后3 h顯像，采用美國GE公司生產的VG Hawkeye SPECT/CT儀，行ECT/CT斷層融合顯像，配低能高分辨平行孔準直器，患者體位以能夠使腦脊液剛好流出又不至于使患者產生低顱壓為準。一般情況下為頭斜位，雙探頭，每個探頭采集180°，共360°，3°/幀，30 s/幀，共60幀，放大倍數1.25，矩陣128×128。定位CT 140 kV，2.5 mA，掃描速度為10 mm/s。將所有數據傳至后臺處理器，進行圖像處理及圖像融合顯像。同時在患者兩側鼻道分別填入棉拭，棉拭的大小盡可能一致。視腦脊液漏出的量，于檢查后取出棉拭，用γ閃爍計數器分別測定其放射性計數(cpm)。

2 結果

首先對鼻道內棉拭行放射性測定，了解棉拭漏出液中有無核素顯影，以進一步明確診斷。圖像經核醫學科醫師集體閱片，觀察放射性核素分布情況，同時行CT定位，幫助確定漏口位置。本組30例病人99mTc-DTPA核素腦池顯像中發現顱底至鼻部有異常放射性濃聚影28例，分別位于篩竇16例、蝶竇10例、額竇2例，2例因在顯像過程中無明顯外漏腦脊液而呈陰性表現。其中24例手術證實漏口與核素腦池顯像定位診斷完全一致。本組99mTc-DTPA腦池顯像診斷腦脊液鼻漏的靈敏度和定位準確率分別為93.3%(28/30)和85.7%(24/28)。

3 討論

腦脊液鼻漏是腦脊液經顱前窩底、顱中窩底或其他部位的先天性或外傷性骨質缺損、破裂處或變薄處進入鼻腔[4]。其主要危險是繼發性顱內感染或低顱壓，通常由外傷、術后及腫瘤破壞等所致，其中外傷是最常見的病因[5]。臨床診斷并不復雜，但治療存在一定的難度，主要是漏點的定位，尤其在一些隱匿性病例中，由于顱底的結構復雜，普通X線分辨率低，往往難以顯示漏口，即使是高分辨率CT、MRI在實際工作中也會漏診或增加假陽性的可能[6]，成為隱匿性病例診斷的難點。

SPECT核素腦池顯像診斷和定位腦脊液鼻漏是利用腦脊液循環過程在顱腔中的密閉性而進行的，如果顱腔存在漏口，則可引起腦脊液外漏。顯像劑隨同腦脊液流動到達漏口部位，圖像上可顯示出顱底至鼻腔有異常放射性濃聚，以此獲得腦脊液鼻漏的診斷和對漏口定位。但由于其自身存在的局限性，對漏口定位的精確診斷尚不夠理想。

隨著影像技術的發展，SPECT/CT的出現彌補了單純SPECT的不足，SPECT斷層顯像及三維重建發現漏口的同時進行CT融合斷層顯像，克服了重疊影像及結構顯示不清的問題，對漏口達到了精確診斷的目的。不僅對于漏口位置，而且對整個腦脊液外漏的通道進行全程顯示，使診斷更加明確。尤其對于多個漏口同時存在更顯示了其獨特的優越性。

SPECT/CT檢查過程中應注意的事項：①檢查體位。核素腦池顯像在筆者看來沒有固定的體位，重要的在于能夠使腦脊液剛好流出又不至于使患者產生人為低顱壓的危害，一般情況下為頭斜位，檢查時無腦脊液流出顯然我們會得到假陰性的結果，可大量的腦脊液流出又會使患者受到低顱壓的危害，甚至發生休克、腦疝等嚴重并發癥。在檢查床上保持頭斜位20 min并不是一件容易的事，這就要求一個較好的固定體位。②體位固定。在SPECT的設備中并無我們所要求的固定裝置，我科利用一些小棉墊分別放置于患者頭部的兩側(數量及高度視腦脊液流出量而定，兩側不一定對稱)固定頭部位置，壓實棉墊，并使流出的腦脊液不會影響到顯像質量為準。檢查過程中患者不可以有任何體位的變動，以防影響漏道的準確性及影響圖像的融合。③注射藥量。這在以前是不被關注的問題，但隨著我科對此項檢查的深入了解，發現藥量偏高會產生放射性分布外溢的情況，尤其在漏口較小時，可能會遮掩漏道、漏口而使圖像呈現假陰性的結果，影響對圖像的判斷。一般藥量以3～4 mCi為宜。

綜上，SPECT/CT核素腦池斷層顯像是診斷隱匿性腦脊液鼻漏靈敏度高且經濟簡便的檢查手段，有助于漏口的準確定位，指導外科手術。檢查過程中應注意體位及其固定，掌握藥物劑量，以免出現偏差。

[1]莊惠文，文衛平，李健，等.外傷性遲發性腦脊液鼻漏的診斷和治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(3)：190-192.

[2]Kruszewski W，Kruszewska K，Mantur M.Cerebrospinal rhinorrhea-etiology，clinical signs and laboratory diagnosis[J].Pol Merkur Lekarski，2006，20(118)：471-474.

[3]李小蘭.腦脊液鼻漏21例CT診斷分析[J].中國誤診學雜志，2010，10(4)：954-955.

[4]朱江濤，龔建平，朱建兵，等.腦脊液鼻漏的CT檢查技術(附6例分析)[J].蘇州大學學報：醫學版，2007，27(3)：463-464.

[5]David W，Kennedy AL.Disease of the sinuses diagnosis and management[M].London：London Hamilton，2001：335-340.