親緣間單倍體相合造血干細胞移植治療急性淋巴細胞白血病合并骨髓壞死2例

高峰 崔曉聰 杜小梅 李曉宇 馮術青 朱夢波 閆興雙

異基因造血干細胞移植是惡性血液病患者獲得治愈的最有效手段，在臨床上已廣泛開展。急性白血病合并骨髓壞死(bone marrow necrosis，BMN)的病例臨床有不少報道，但異基因造血干細胞移植治療此類病例報道鮮見。我們于2011年收治了2例急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)合并BMN患者，經化療誘導BMN逆轉后為其實施了親緣間單倍體相合外周血造血干細胞移植，均成功重建造血功能，現報道如下。

1 病例資料

例1，女性，27歲，因全身骨痛、發熱1周于2011年3月7日就診于唐山市某院。當時血常規檢查示白細胞數為 168．73×109/L、血紅蛋白為124 g/L、血小板數為45×109/L;外周血涂片檢查示幼稚細胞占79%;骨髓細胞形態學檢查示增生極度活躍、原幼淋細胞占82．5%。診斷ALL。未經治療于2011年3月11日轉北京某院，入院后多次多部位骨髓細胞形態學檢查均提示細胞呈溶解狀態，部分區域為干抽;外周血免疫學分型提示為B細胞型ALL(B-ALL);BCR/ABLP190融合基因陽性;全身骨顯像示中軸骨放射性彌漫性減低，雙肩、膝關節及雙股骨近端放射性濃聚。診斷為B-ALL合并BMN。給予長春新堿+米托蒽醌+環磷酰胺+地塞米松方案誘導化療1療程達血液學緩解，但骨髓細胞形態學及骨髓活檢復查均提示BMN。其后于2011年5月6日開始接受長春新堿+柔紅霉素+環磷酰胺+潑尼松方案鞏固化療1療程，期間行腰椎穿刺并預防性鞘內注射甲氨蝶呤15 mg+地塞米松5 mg 3次后出院(腦脊液檢查結果不詳)，出院后未作任何處理及治療。患者于2011年5月28日因無誘因發熱伴左頜下淋巴結腫痛就診于唐山鋼鐵集團有限責任公司醫院血液腫瘤科。入院血常規檢查示白細胞數為62．58×109/L、血紅蛋白為96 g/L、血小板數為132×109/L;外周血涂片檢查示幼稚細胞占55%;骨髓穿刺抽出淡黃色透明骨髓液，細胞形態學檢查未見有核細胞，活檢示骨髓纖維化合并BMN;外周血染色體檢查示46，XX，t(9;22)(q34;q11)［3］/46，XX，-9，t(9;22)(q34;q11)，+der(22)，t(9;22)(q34;q11)［17］。診斷ph+ALL。調整誘導治療方案為長春新堿聯合地塞米松+伊馬替尼。治療至30 d復查，骨髓細胞形態學檢查示增生極度活躍，原幼淋細胞占1．5%;血常規檢查示白細胞數為 4．4 ×109/L、血紅蛋白為112 g/L、血小板數為275×109/L，達完全緩解。骨髓活檢示造血組織容量為85%，粒、紅、巨細胞均正常分布，無纖維組織增生，BMN逆轉。維持原方案繼續化療至2011年8月18日患者再次入院復查，骨髓細胞形態學檢查示原幼淋細胞占32.5%;BCR/ABL融合基因點突變示E255K陽性;疾病復發。改為達沙替尼單一藥物口服治療1個月后復查，骨髓細胞形態學檢查示增生活躍，原幼淋細胞占1.5%，骨髓象緩解;血常規檢查示白細胞數為1．70×109/L、血紅蛋白為69 g/L、血小板數為34×109/L。于2011年9月25日在全環境保護下為其實施親緣間單倍體相合異基因造血干細胞移植，供者為其父親，HLA4/6相合，血型相合。改良白消安/環磷酰胺+抗胸腺細胞球蛋白［1］方案預處理，短程甲氨蝶呤+嗎替麥考酚酯+環孢素預防移植物抗宿主病(graftversus-host disease，GVHD)。移植術式為單純外周血干細胞移植，共回輸單個核細胞10．34×108/kg，CD34+細胞4．32×106/kg。移植后14 d白細胞植活，18 d 血小板植活。移植后30，60，90，180 d 復查骨髓細胞形態學、染色體和融合基因，均提示骨髓象完全緩解，染色體為完全供者型，BCR/ABL融合基因拷貝數為0。患者于移植后出現中樞神經系統真菌感染、CMV感染、出血性膀胱炎及多次肺部感染等并發癥，均經藥物治療得以控制;未發生急、慢性GVHD;一周2次血常規檢查示白細胞數波動在(1.5～8.9)×109/L、血紅蛋白在78～108 g/L、血小板數在(23～67)×109/L之間。移植后150 d開始將環孢素由50 mg減量至25 mg，未見GVHD發生，至180 d完全停用免疫抑制劑。移植后200 d患者突然出現下肢麻木、感覺異常，隨后出現尿潴留，行頸胸椎體MRI檢查示頸椎第7椎體至胸椎第3椎體水平脊髓腫脹，沿脊髓長軸異常信號。考慮白血病脊髓浸潤行局部放療，半月后出現骨髓復發，家屬放棄治療，患者死亡。

例2，男性，21歲，因間斷發熱2月，關節疼痛1月于2011年6月18日就診于唐山鋼鐵集團有限責任公司醫院血液腫瘤科。此前曾就診多家醫院，經抗感染等多種治療效果差，血常規檢查示三系進行性下降，行骨髓穿刺檢查均為干抽。其后于中國科學研究院血液病醫院經骨髓活檢診斷為B-ALL合并骨髓纖維化及BMN。入院時血常規示白細胞數為3．31×109/L、血紅蛋白為 89 g/L、血小板數為123×109/L;外周血涂片未見幼稚細胞;骨髓穿刺為干抽，取得少量骨髓液進行細胞形態學檢查示增生低下，原幼淋細胞占11%;骨髓活檢示骨髓結構消失，部分區域見纖維組織廣泛增生。予長春新堿+柔紅霉素+潑尼松方案化療，第15天復查骨髓穿刺仍為干抽，少量骨髓液涂片細胞形態學檢查示增生低下，幼稚細胞占0．5%;血常規示白細胞數為7.12×109/L、血紅蛋白為115 g/L、血小板數為316×109/L。1個療程結束后復查骨髓細胞形態學檢查示增生活躍，原幼淋細胞占1．0%，達完全緩解;骨髓活檢示造血組織容量為85%，粒、紅、巨細胞分布正常，未見纖維組織，BMN及骨髓纖維化同時逆轉;骨髓液BCR/ABL融合基因檢查拷貝數為0．047，染色體檢查結果正常。其后分別予以環磷酰胺+長春新堿+阿糖胞苷+柔紅霉素+潑尼松、大劑量甲氨蝶呤作鞏固強化治療;至進入移植病房前共行6次腰椎穿刺+鞘內注射(甲氨蝶呤15 mg+地塞米松5 mg)作預防性治療。6次腦脊液常規和生化檢查結果均正常，甩片檢查未見單個核細胞。2011年10月19日復查BCR/ABL融合基因(骨髓)拷貝數為0．14，但仍為完全緩解狀態。患者于2011年10月27日入住無菌層流病房接受異基因造血干細胞移植，供者為其胞姐，HLA5/6相合，血型相合。預處理方案、GVHD預防、移植術式均同例1。共回輸單個核細胞8．12 ×108/kg，CD34+細胞3．2 ×106/kg。移植后14 d白細胞植活，17 d血小板植活。分別于移植后30，60，90，180 d 復查骨髓細胞學形態、染色體和融合基因，均提示骨髓象完全緩解，染色體為完全供者型，BCR/ABL融合基因拷貝數均為0。患者于移植后出現CMV感染、出血性膀胱炎、多次肺部感染等并發癥，均經藥物治療得以控制;未發生急、慢性GVHD。目前已健康存活11個月，完全停用免疫抑制劑，未見GVHD發生，血常規檢查示三系正常，在進一步隨診中。

2 討論

BMN是由多種原發病引起骨髓組織及骨髓基質壞死性改變的一類少見臨床綜合征。最早由Graham于1924年在鐮狀細胞貧血患者尸檢中發現，此后國內外均有報道。BMN主要與白血病、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤有關。腫瘤相關性BMN可發生于腫瘤確診前或確診后(常有應用化療藥物史)。其主要表現為全身骨痛、發熱、貧血、出血，外周血涂片發現幼稚粒細胞和幼紅細胞，如不及時治療病死率很高。國內段曉萍［2］等報道了34例BMN患者的原發病均為惡性疾病，以ALL多見(8例);除2例患者BMN分別先于原發病(ALL和惡性淋巴瘤)2和3個月出現外，其余患者BMN均在原發病診斷同時或之后出現。BMN的發病機制尚不清楚，可能與以下因素有關［3］:(1)骨髓白血病細胞浸潤或骨髓轉移瘤導致骨髓微環境障礙、微血管栓塞、局部組織缺氧，引起骨髓組織和骨髓基質壞死。(2)快速腫瘤細胞生長代替或腫瘤細胞釋放的化學物質引起骨髓壞死。(3)藥物影響。目前已知應用氟達拉濱、大劑量甲氨蝶呤、全反式維甲酸、亞砷酸、羥基脲及IFN等藥物時可引起BMN。大多數學者認為微血管障礙合并血氧不足是發生BMN的重要因素［4］。本組2例ALL患者1例在疾病診斷后、1例在疾病診斷同時出現BMN，均表現出骨痛、發熱，此前均未接受任何藥物治療，且隨著原發病誘導緩解后BMN同時逆轉，可明確BMN與原發病有關。

本文2例患者均屬成人高危白血病，BCR/ABL融合基因均為陽性，且例1患者伴有復雜染色體核型，化療誘導緩解后在短期內即出現疾病復發，臨床預后極差。ph+和(或)BCR/ABL(+)ALL是預后較差的ALL亞型之一，在伊馬替尼應用于聯合治療之前，ph+ALL患者2～5年的存活率僅12% －23%，大多患者死于原發病復發［5-7］。隨著伊馬替尼的廣泛應用，以伊馬替尼為基礎的聯合化療方案逐漸成為ph+ALL的標準治療方案，該方案提高了患者完全緩解率，延長了生存期，但仍然不能根治疾病。因此，目前認為用伊馬替尼聯合化療誘導緩解后盡快進行異基因造血干細胞移植是治療ALL合并BMN的最佳手段。在對2例患者行異基因造血干細胞移植術前我們查閱了國內外的相關文獻，可參考資料極少。ALL合并BMN患者經化療誘導緩解，BMN逆轉后是否會影響細胞成功植入，一直是我們術前最為關注的問題。但鑒于2例均屬高危患者，例1疾病多次復發且出現BCR/ABL融合基因E255K位點突變，例2在治療過程中BCR/ABL融合基因監測呈進行性升高，結合患者及家屬的強烈治療意愿，我們適時為2例患者實施親緣間單倍體相合造血干細胞移植。從整體移植效果看，未增加移植相關并發癥的發生，且在短期內均獲得造血功能穩定重建。單從此2例患者移植情況看，異基因造血干細胞移植治療ALL合并BMN患者安全、可行，但其臨床療效仍需更長時間隨訪觀察和大宗病例的進一步研究分析。

1 Lu DP，Dong L，Wu T，et al．Conditioning including antithymocyte globulin followed by unmanipulated HLA-mismathed/haploidentical blood and marrow transplantation can achieve comparable outcomes with HLA-identical sibling transplantation［J］．Blood，2006，107(8):3065-3073．

2 段曉萍，錢林生，陳輝樹，等．髓壞死34例臨床分析［J］．中華血液學雜志，1997，18(6):329-330．

3 徐世榮．邊緣血液病學［M］．天津:科技技術出版社，2010:181-182．

4 Kiraly JF，Wheby MS．Bone marrow necrosis［J］．Am JMed，1976，60:361．

5 Dombret H，Gabert J，Boiron JM，et al．Outcome of treatment in adults with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia-results of the prospective multicenter LALA-94 trial［J］．Blood，2002，100(7):2357-2366．

6 Fielding AK，Rowe JM，Richards SM，et al．Prospective outcome data on 267 unselected adult patients with Philadelphia chromosomepositive acute lymphoblastic leukemia confirms superiority of allogeneic transplantation over chemotherapy in the pre-imatinib era:results from the International ALL Trial MRC UKALLⅫ/ECOG2993［J］．Blood，2009，113(19):4489-4496．

7 Li Y，Zou D，Zhao Y，et al．Clinical characteristics and outcomes of adults with Philadelphia chromosome positive and/or bcr-abl positive acute lymphoblastic leukemia:a single center study from China［J］．Leuk Lymphoma，2010，51(3):488-496．