腦死亡器官捐獻單中心經驗(附26例報告)

陳懷周 晏強 謝申平 李飛 郭駿軍 戴勇 董力 黃江燕 彭穎 眭維國

腦死亡器官捐獻是器官移植重要的器官來源，但由于我國腦死亡相關立法的缺失，新的器官捐獻體系尚處于低效的起步階段，而在國際上飽受爭議的舊的器官捐獻和利用體系正逐步弱化，嚴重制約了我國移植事業的發展。解放軍第181中心醫院全軍腎移植與透析治療中心開展腦死亡器官捐獻工作較早，故總結此文，以供同行借鑒。

1 臨床資料

回顧性分析2006年3月至2012年6月本中心腦死亡器官捐獻與移植案例臨床資料，共完成捐獻26例;男性19例，女性7例;年齡最大為58歲，最小12歲，平均年齡(36．3±11．9)歲;ICU平均住院時間(59．1 ±15．8)h，最長98 h;死亡原因為腦外傷17例，腦出血9例。

腦死亡診斷按照國內最新腦死亡標準實行［1］。(1)先決條件:昏迷原因明確(包括原發性腦損傷和繼發性腦損傷);排除一切可逆性昏迷的原因。(2)臨床判定:深昏迷;腦干反射全部消失(包括瞳孔對光反射、角膜反射、頭眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射);自主呼吸停止(靠呼吸機維持，自主呼吸誘發試驗證實無自主呼吸);以上3項需全部具備。(3)確認試驗:腦電圖呈電靜息;經顱多普勒超聲無腦血流灌注顯象;體感誘發電位P14以上波形消失;以上3項至少2項陽性。(4)腦死亡觀察時間:首次判定后，觀察12 h復查無變化，方可判定為腦死亡。

器官捐獻者必須滿足以下條件:(1)捐獻者身份明確;(2)年齡不超過65歲，無HIV感染，無惡性腫瘤病史;(3)無活動性全身性感染;(4)捐獻前血流動力學相對平穩，氧合良好;(5)捐獻器官功能未出現嚴重受損;(6)捐獻者初步判定為腦死亡狀態至擬施行器官捐獻之間的時間以不大于4 d為佳，逾期易出現器官功能受損及腹腔感染。

存在以下情況者不考慮器官捐獻:(1)死亡原因為中毒或不明;(2)涉及刑事及第三方責任;(3)與醫院存在醫療糾紛。

在中華醫學會或紅十字會參與下，按照供者發現與選擇、勸捐工作、供者管理、終止治療后器官獲取與移植等步驟完成器官捐獻及移植工作。在進行器官捐獻相關工作時，應始終遵循自愿、無償、公平、公正和技術準入等基本原則。

器官獲取按標準程序采用腹部多器官整體切取技術進行［2-4］。共完成52例腎移植和8例肝移植。其中48例腎移植受者中男性34例，女性14例，平均年齡(46．1±13．4)歲;除2例受者術后移植腎功能未恢復正常外，10 d內恢復正常的占81.8%(36/44);截至發稿，失訪5例，受者總存活率92.2%(40/43)，移植腎總存活率83.7%(36/43)。受者術后1周死亡1例，術后2個月死亡1例，死亡原因均為血管并發癥;術后6個月死亡1例，死亡原因為肺部感染。受者1年和3年存活率分別為93．8%和89．4%，移植腎1年和3年存活率分別為89．6%和78．9%。腎移植術后有5例受者出現血管并發癥，發生吻合口破裂的3例受者(1例死亡)和吻合口動脈瘤的1例受者(死亡)移植腎均予以摘除(1例切除標本病原體培養顯示為白假絲酶母菌感染)，這4例受者對應的供者ICU住院時間均大于96 h，供腎血管吻合方式均為髂外動脈端側吻合。

2 討論

1959年，Mollaret和Goulon報道了23例無自主呼吸的深昏迷患者［5］。這些患者被發現符合3年后哈佛醫學院提出的腦死亡概念［6］。目前腦死亡診斷標準尚無全球性共識，僅68%的國家和地區確立了標準，其內容各異［7］。美國標準定義為全腦所有功能的不可逆停止;而英國標準則定義為完全的、不可逆的腦神經系統功能喪失，同時需要腦神經系統臨床檢查的佐證［8-11］。

1971年，芬蘭通過一項法案，首次以國家法律的形式確立了腦死亡概念［12］。美國確立腦死亡診斷的法律基礎是《統一死亡判定法案》(Uniform Determination of Death Act，UDDA)［13］，其 50 個州均通過了相關立法。由于腦死亡器官捐獻是器官移植重要的器官來源，因此日本、伊朗等多個國家將腦死亡的定義寫入了移植相關法律。

目前，我國仍缺乏腦死亡相關立法。20世紀80年代，我國少數學者提出了腦死亡概念［14］。1999年5月，包括神經內科、神經外科、麻醉科和倫理學等學者在內的確立腦死亡標準特別委員會在武漢成立。2000年，衛生部啟動了一項旨在推動腦死亡立法的學術計劃。經過數次修改，2003年，《腦死亡診斷標準草案(成人)》首次頒布，成為我國臨床上腦死亡診斷的暫行標準［15-16］。2011年2月，我國人體器官移植技術臨床應用委員會通過并公布了中國人體器官捐獻分類標準(簡稱中國標準)，創造性地提出了更加符合中國國情的過渡時期腦－心雙死亡標準，同時將紅十字會納入了中國人體器官捐獻體系組織結構，使器官捐獻更具有客觀性和公正性，增強了捐獻行為的道德感和神圣感。

盡管很多國人對器官捐獻表示關注，但同樣有很多人仍對宣布心臟仍在跳動的患者臨床死亡難以接受。死亡診斷標準從心肺死亡向腦死亡的轉變還需經歷較長的適應過程。可通過媒體宣傳、舉行研討會、科普教育等各種形式，加強腦死亡和器官捐獻的公眾宣傳。在非移植專業領域的醫務工作者中也需普及器官捐獻的倫理學和醫學知識，使其理解并接受腦死亡診斷標準和器官捐獻。有調查顯示74%的醫務工作者對此表示理解和接受，92%的受訪醫務工作者認為腦死亡和器官捐獻需要專門立法，61%則認為現在就需要進行立法［17］。法律法規具有促進變革的強制執行力，腦死亡相關立法是不可或缺的重要步驟。值得一提的是我國《腦死亡判定標準(成人)》將提交全國人民代表大會審議。

本中心開展腦死亡器官捐獻工作較早，已有5年多時間，共完成26例腦死亡器官捐獻，對此我們的經驗體會如下:(1)建立與相關科室的長效聯系機制至關重要，器官捐獻起始工作的成敗很大程度決定于捐獻者原發病治療所在科室及醫師;(2)從嚴掌握供者選擇的標準，腦死亡狀態持續時間大于4 d是發生血管并發癥的高危因素;(3)勸捐工作需要耐心細致的態度，專業知識、人文關懷和良好的溝通缺一不可;(4)腦死亡器官捐獻腎移植術的血管吻合方式建議采用髂內動脈－腎動脈端端吻合方式，術后使用非三唑類抗真菌藥物進行預防性抗真菌治療;(5)為減少術后促炎性因子對器官的損害，器官切取前可輸注烏司他丁等拮抗炎癥反應;(6)腦死亡器官捐獻工作是系統工程，需要多學科協作，硬件設施也需隨之加強，如便攜式彩超、體外膜肺氧合等。

我們相信在國際標準和現行國內臨床指南的基礎上可以開展腦死亡器官捐獻和移植，當務之急是促進立法，進一步完善供者登記、器官分配、受者統計系統，以利于我國腦死亡器官捐獻相關工作穩步開展。

1 衛生部腦死亡判定標準起草小組．腦死亡判定標準(成人)(修訂稿)［J］．中國腦血管病雜志，2009，6(4):220－224．

2 Powner DJ，Darby JM．Management of variations in blood pressure during care of organ donors［J］．Prog Transplant，2000，10(1):25-30;quiz 31-32．

3 Zaroff JG， Rosengard BR， Armstrong WF， et al． Consensus conference report:maximizing use of organs recovered from the cadaver donor:cardiac recommendations， March 28-29，2001，Crystal City，Va［J］．Circulation，2002，106(7):836-841．

4 Karcioˇglu O，Ayrik C，Erbil B．The brain-dead patient or a flower in the vase?The emergency department approach to the preservation of the organ donor［J］．Eur JEmerg Med，2003，10(1):52-57．

5 Mollaret P，Goulon M．The depassed coma(preliminary memoir)［J］．Rev Neurol(Paris)，1959，101:3-15．(in French)．

6 Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death．A definition of irreversible coma．Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death［J］．JAMA，1968，205(6):337-340．

7 Siminoff LA，Burant C，Youngner SJ．Death and organ procurement:public beliefs and attitudes［J］．Kennedy Inst Ethics J，2004，14(3):217-234．

8 Practice parameters for determing brain death in adults(summary statement)．Practice parameters for determining brain death in adults(summary statement)．The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology［J］．Neurology，1995，45(5):1012-1014．

9 Diagnosis of brain death．Statement issued by the honorary secretary of the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976［J］．Br Med J，1976，2(6045):1187-1188．

10 Moore EJ．British criteria for brain death:views of career grade doctors in Scotland［J］．Br Med J(Clin Res Ed)，1984，288(6416):565-566．

11 Davies C．Brain stem death and organ donation［J］．Nurs Crit Care，1996，1(6):286-291．

12 Troupp H．The concept of brain death in Finland［J］．Nord Med，1973，88(3):65-66．

13 Uniform Determination of Death Act．12 uniform laws annotated 589．West 1993 and West supplement 1997．

14陳清棠．腦死亡［J］．中國神經精神疾病雜志，1985，1:55-57．

15衛生部腦死亡判定標準起草小組．腦死亡判定標準(成人)(征求意見稿)［J］．中華醫學雜志，2003，83(3):262-264．

16衛生部腦死亡判定標準起草小組．成人腦死亡判定標準(2009版)［J］．疑難病雜志，2009，8(5):271．

17王華，蘇博，劉鑒汶．關于我國器官移植的有關法律和倫理問題［J］．中國醫學倫理學，2004，(4):20-23．