藥源性高鉀血癥致心房麻痹1例

李 莉，于 浩，劉偉紅

(威海文登中心醫院，山東文登264400)

病例:患者，女，76歲，既往有高血壓病史30余年，2年前起口服坎地沙坦酯片(8 mg，qd)和非洛地平緩釋片;冠心病史5余年，自服比索洛爾(2.5 mg，qd);心功能不全2年，堅持應用地高辛(0.125 mg，qd)、螺內酯(20 mg，qd)、呋塞米(20 mg，qd)。曾因持續性房顫于我院住院治療。2012年5月29日因胸部不適伴發作性黑蒙、惡心4 h入院。入院查體:血壓95/53 mmHg，HR 36～38次·min－1，雙肺呼吸音粗，心音正常，腹軟，無壓痛，四肢肌力正常，肌張力減低，雙下肢輕度水腫。心電圖檢查:交界性逸搏心律。急查血生化:血鉀8.1 mmol·L－1、血132 mmol·L－1、血糖16.1 mmol· L－1、尿素氮11.9 mmol·L－1、肌酐123 mol·L－1。診斷:①冠心病、交界性逸搏心律、心功能Ⅲ級、高鉀血癥;②高血壓病3級(極高危);③2型糖尿病。因患者及家屬拒絕血液透析，故給予10%葡萄糖酸鈣、呋塞米、碳酸氫鈉、胰島素、異丙腎上腺素對癥處理，6 h后患者血鉀6.84 mmol·L－1，心率69次/分。

討論:血鉀濃度高于5.5 mmol·L－1時稱為高鉀血癥，藥源性高鉀血癥屬于高鉀血癥的一種，主要有攝入鉀過度、細胞攝取鉀紊亂、腎排泄鉀受損等三大原因。藥物可通過細胞機制影響體內鉀水平:調節鉀代謝(Na+－K+－ATP酶活性)、鈉通道和鉀通道功能。該患者無細胞內鉀滲出、大量攝入鉀、急性排鉀障礙等特點，考慮為慢性血鉀升高。血鉀增高時可影響心肌電生理活動，未及時發現和治療可引發惡性心律失常乃至心臟停搏，常危及生命，需要引起高度重視。

在未補鉀、未補充其他致高鉀血癥的藥物以及腎功能無嚴重障礙等危險因素存在時，單純應用ACEI、ARB就有致高鉀血癥的風險。而當患者存在發生高鉀血癥的其他危險因素時，如糖尿病(鉀跨細胞分布異常)、正在服用β受體阻滯劑、接受補鉀治療或保鉀利尿劑的患者，內環境的穩定被破壞極易形成高鉀血癥。尤其是腎功能不全和老年人等高危人群的高鉀血癥發生率較高［1］。

該患者高鉀血癥與其年齡、腎臟損害、糖尿病及長期應用坎地沙坦、螺內酯等藥物有關。

患者因高血壓服用的坎地沙坦酯除能拮抗血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用外，尚對腎上腺皮質醛固酮分泌有抑制作用，從而導致遠曲小管排鉀減少，加之保鉀利尿藥螺內酯對鉀排泄的抑制作用，導致血清鉀濃度的增高。雖然坎地沙坦酯在腸道吸收期間通過酯性水解作用轉化為活性的坎地沙坦，但其不通過肝藥酶P450代謝。而患者長期服用的其他藥物中地高辛、非洛地平緩釋片、螺內酯為經肝藥酶P450 3A4代謝的藥物，比索洛爾為肝腎雙通道代謝的藥物，因此當幾種藥物聯用時會發生潛在的藥物相互作用影響藥物的血藥濃度而升高血鉀水平。

高鉀血癥時的心電圖可有或無特異性的改變。一般血鉀＞5.5 mmol·L－1時，出現基底窄而高尖的T波;血鉀6.5～10.0 mmol·L－1時，PR間期延長，P波振幅減小或消失。QRS波波群變寬，R波漸低，S波漸深，ST段與T波融合，形成竇室傳導心電圖;而房顫患者原有粗大f波在高血鉀時消失，僅表現為節律整齊的QRS—T波群，而血鉀恢復正常后，f波再度出現，稱其為心房麻痹。這為竇室傳導的形成原理提供了重要依據。心房顫動時，高血鉀抑制了心房異位起搏點，而竇房結與房室結對高血鉀最不敏感，心搏的主導節律由竇房結控制，故產生規律的QRS－T波群。患者長期應用地高辛、比索洛爾，既往動態心電圖示房顫伴長RR間期，且長期服用比索洛爾，通過阻斷心臟β受體對竇房結、房室結產生負性傳導、負性頻率的作用，當同時合用對心臟傳導具有抑制作用的地高辛時，分析其基礎心室率可能偏慢。有研究表明，血鉀水平增高到6～7 mmol·L－1時，血清地高辛濃度亦會升高，約為潛在中毒濃度范圍(1～2 ng·mL－1)的5倍［2］。除藥物影響外，本次高鉀血癥亦進一步加重房室傳導阻滯。停用上述藥物及應用呋塞米、葡萄糖酸鈣等藥物糾正高鉀血癥后，患者心室率逐漸恢復，24 h復查血鉀5.2 mmol ·L－1。

根據患者病史、診治經過、輔助檢查，診斷為藥源性高血鉀成立，提示廣大醫師在用藥時需注意聯合用藥潛在的藥物相互作用及不良反應。

［1］ 楊進剛，胡大一.血管緊張素轉化酶與腎功能的臨床評價［J］.中國新藥與臨床雜志，2004，4(4):198－201.

［2］ 楊庭樹，曹劍.心血管用藥指南［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:283.