孕14周宮角妊娠一例

劉玲

孕14周宮角妊娠一例

劉玲

（昆明市婦幼保健院婦一科，云南昆明650021）

病例患者，女，27歲，因“停經(jīng)3+月，引產(chǎn)失敗后8d”于2011年11月1日以“1、G4P2孕14W+引產(chǎn)失敗，死胎；2、子宮畸形？”收住院。患者自訴平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2011年7月12日。早孕反應不明顯，停經(jīng)40d自測尿HCG陽性。9月2日在當?shù)赜嬌拘小叭肆餍g”，刮出絨毛組織及蛻膜組織約25g（未送病檢），術后陰道流血1d干凈。術后否認性生活史，10月24日因月經(jīng)未來潮再到計生站就診，B超：宮內單胎妊娠，孕14周，收住院。入院后“10月24日21點，10月25日21點口服米非司酮各75mg，10月26日8點給米索前列醇口服600μg，陰道放置400μg，23點陰道放置400μg，10月27日3點舌下含服600μg，12點陰道放置400μg，18點陰道放置400μg，10月28日7點陰道放置400μg，10月29日11點舌下含服600μg（共用米索前列醇3800μg）”引產(chǎn)，患者無宮縮，陰道少許流血，宮口不開。后多次給縮宮素靜滴（具體不詳）仍無明顯宮縮，10月28日行“鉗刮術”，鉗刮失敗，10月29日在B超引導下試探子宮，探查失敗，結束手術轉上級醫(yī)院治療。轉入三級乙等醫(yī)院后B超示宮內孕，予預防感染、放置水囊后清宮，清宮失敗，建議轉上級醫(yī)院繼續(xù)治療。患者遂至我院就診，門診收住。既往2005年患“異位妊娠”在當?shù)赜媱澤照拘虚_腹手術治療（具體不詳）。足月順產(chǎn)2次。末次分娩2006年10月16日。入院查：T：36.3℃，P：76次/min，BP：90/60mmHg，一般情況好，無貧血貌。心肺無異常，下腹部見約6cm的縱行手術疤痕，腹軟，下腹可捫及約12cm×12cm的包塊，質軟，全腹無壓痛、反跳痛及局部腹肌緊張，婦檢：外陰婚產(chǎn)型，陰道通暢，少許暗紅色血液，宮頸無舉痛，宮口松，可容1指，宮體孕4月大小，質軟，無壓痛，雙側附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。11月1日B超：1．宮內孕死胎，約14W+，子宮發(fā)育異常可能（雙子宮可能，完全縱隔子宮可能，其它待排）。2．異位妊娠（死胎）不除外。診斷：1、G4P2孕14W+引產(chǎn)失敗，死胎；3．子宮畸形？入院后各項檢查無異常，考慮患者在外院已行多次刮宮手術失敗，于11月3日在全麻下行剖腹取胎術。術中見：盆腔內無積血，子宮前位，約12cm× 11cm×10cm大小，左側宮角部向外突起約10cm×10cm大小，表面菲薄，無破口，左側輸卵管水腫，右側輸卵管壺腹部缺失，見傘端，雙側卵巢外觀正常，遂行剖宮取胎，取出胎兒及胎盤組織后探查包塊底部與宮腔相通，診斷：左側宮角妊娠，行左側宮角楔形切除。術后預防感染治療。術后復查血HCG612.15IU/L，病檢回報：送檢物中見絨毛及胎兒，患者恢復好，于術后第5d痊愈出院。

討論子宮角妊娠是指孕卵附著在輸卵管口近宮腔側或在輸卵管間質部，但向宮腔側發(fā)育而不在間質部發(fā)育，故稱子宮角妊娠（簡稱宮角妊娠）。宮角妊娠患者常在妊娠12周左右訴有嚴重腹痛，可伴有陰道流血，子宮不對稱性增大，如孕早期不發(fā)生流血，上述癥狀到孕中期可消失[1]。

近年來該病發(fā)病有所上升，術前診斷困難，誤診率高達50%。國內文獻報道誤診率達78.57%[2]。早期妊娠時如在子宮角部生長，B超聲像圖上可見一側子宮底部突出或子宮角部突出，內見胚囊、胚芽或胎兒。其治療上可在B超或腹腔鏡監(jiān)視下行吸宮術，如吸宮術不成功則腹腔鏡或開腹切開子宮角部清除妊娠組織，還可以根據(jù)病情的不同采取藥物殺胚等治療方法。該例病例提示我們在孕早期應提高B超對宮角妊娠的診斷率。

該病例提示我們中孕進行引產(chǎn)時，應仔細檢查兩側宮角是否對稱，如一側宮角突出應高度懷疑宮角妊娠，如婦檢未發(fā)現(xiàn)異常，引產(chǎn)不順利并行多次清宮術均失敗，需考慮宮角妊娠，并及時做好處理，減少對患者的影響。

曾有報道稱米索前列醇有導致強直性子宮收縮及子宮破裂史，因此在米索前列醇用于促宮頸成熟及引產(chǎn)時要嚴密觀察宮縮及產(chǎn)程進展及胎心率情況，一旦出現(xiàn)宮縮過強或過頻或胎心率改變，應立即取出陰道內殘留的藥物，并作相應積極的處理[3]。由給藥途徑可以看出，米索前列醇的不良反應以舌下含服類型最多，舌下含服后經(jīng)頸內靜脈直接進入血循環(huán)。避免了肝臟的首過消除作用和胃腸道消化液的降解。且不受食物作用和胃排空狀態(tài)的影響，故吸收更快、更完全，可得到更高的血藥濃度峰值，因此也更易導致不良反應的發(fā)生。口服給藥次之，這與口服給藥需經(jīng)過肝臟代謝后作用于靶器官，故用量較大，并易出現(xiàn)全身毒副作用有關[4]。該患者在當?shù)剡M行引產(chǎn)時曾4d內應用大量的米索前列醇，其治療是缺乏安全性的。

［1］曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學（臨床版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1457.

［2］蔡瓊．宮角妊娠12例分析[J]．云南醫(yī)藥，1999，20 (4)：304．

［3］周錢丹，楊建明．陳綺．米索前列醇與硫酸普拉酮促宮頸成熟60例分析[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5)：305.

［4］李奕，張鈺娟，商壽玲，等．米索前列醇舌下給藥對藥物流產(chǎn)的作用研究[J]．天津醫(yī)藥，2006，34(5)：311-313．

2012－01－16

2012－03－09

劉玲（1982～）女，云南曲靖人，大學本科，住院醫(yī)師，在婦科工作5年，主要從事于婦科常見病、多發(fā)病的診治。