45例多發性傷的臨床護理體會

陳金美

45例多發性傷的臨床護理體會

陳金美

（師宗縣人民醫院，云南師宗655700）

多發性傷；護理；靜脈通道

多發性傷是指單一致傷因素造成的2個或2個以上解剖部位的損傷，且其中至少1處可危及患者生命或肢體的損傷。至少1處損傷AIS（簡明損傷定級標準）大于或等于3分，ISS（創傷嚴重度評分）總分大于或等于16分。嚴重多發傷患者的預后是由其生理極限和內環境紊亂能否及時糾正決定，而不是由早期的確定性手術和解剖關系的恢復來決定[1]。所以，臨床護理工作在此類損傷中作用尤為重要，我科自2010年1月～2012年1月間共收治嚴重多發性傷的患者共計45例，現將臨床護理的一些體會總結如下。

臨床資料本組患者45例，其中男28例，女17例；年齡18～66歲，平均35.5歲。本組患者中按受傷原因可分為交通事故、擠壓傷、銳器傷、鈍器打擊傷，其中交通事故傷者27例，占60.0%，擠壓傷者11例，占24.4%，銳器傷者5例，占11.1%，鈍器打擊傷者2例約占4.4%；按受傷部位數量分為2處、3～4處，其中受傷2處者20例，占39%，3～4處者25例，占61%，所以病例傷情符合至少1處損傷AIS大于3分，ISS總分大于16分的診斷標準。其中合并休克者為12例，占27.4%，合并顱腦損傷者13例，占28.8%。合并血氣胸者8例，占17.7%，合并內臟破裂出血者12例，占27.7%。經搶救42例生命體征平穩并轉入病房繼續治療，3例死亡。

護理方法主要措施是基礎生命支持，包括快速補液、監測生命體征及必要的心理護理等。其次是采用非侵人性干預措施，概括為“ABCDEF”法則。

一、基礎生命支持。

1．快速補液措施[2]。快速補充血容量是搶救嚴重多發傷的重要措施之一，用18G靜脈留置針或中心靜脈導管迅速建立靜脈通道2～3條，以保證補液及補充血容量的順利進行，應首選肘靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈。頭、胸部及上肢創傷者要在下肢建立靜脈通道，腹部、下肢創傷者應將靜脈通道建立在上肢或頸外靜脈，以防輸入的液體在損傷處分流，否則不僅不能有效補充血容量，還可能加重損傷部位的組織水腫。休克患者在靜脈穿刺過程中由于血壓過低穿刺成功率極低，可用熱毛巾熱敷進針部位，是血管充盈度提高，也可先用1根止血帶結扎于要進針部位以上4cm左右，再在這條止血帶以上5cm結扎另1條止血帶，2次截留靜脈血，已達到使進針部位血管充盈的目的。密切觀察患者的生命體征、尿量、根據患者的血壓、中心靜脈壓、尿量等來確定補液的種類及液體的滴速。

2．監測生命體征。進行生命體征監測、心電監測、CVP監測、SaO2監測，了解患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，及時準確地向醫生提供最新的患者生命體征數據，以便于醫生采取有效的治療措施。給予留置導尿，觀察每小時尿量、顏色及性狀。

3．做好患者及家屬的心理疏導，減輕病人及家屬由于突然傷害而產生的焦慮和恐懼心理，避免家屬因急躁導致過激行為。對暫無手術指征的嚴重患者送人ICU進行下一步的搶救治療。

二、“ABCDEF”法則[3]。A：Airway，保持呼吸道通暢，嚴重多發傷患者多伴有呼吸困難甚至窒息。到達科室快速仰頭舉頜開放氣道，昏迷患者要向外拉舌防止舌后墜，清理呼吸道異物，必要時，必要時協助醫生進行快速環甲膜穿刺或氣管切開插管。注意：12歲以下兒童不做環甲膜切開；一般不在現場或急診室進行氣管切開術。B：Breathing，維持呼吸功能。對有呼吸功能障礙的傷員應及時尋找原因予以排除。有血氣胸情況者，及時做胸腔閉式引流，解除心肺受壓。連枷胸反常呼吸嚴重時，對活動的胸壁進行加壓固定包扎，以減少反常呼吸，適時面罩給氧，人工機械通氣。C：Circulation，維持循環功能。對于心臟驟停者如無禁忌征立即實施CPR，在CPR過程中出現腦缺氧和腦水腫表現立即將CPR（心肺復蘇）擴展為CPCR（心肺腦復蘇），反復進行直至患者恢復自主心律。D：Dress a wound，包扎傷口。嚴重多發傷多合并活動性出血，可加壓包扎、抬高患肢等控制出血，對四肢血管破裂患者可采用橡膠止血帶或充氣式止血帶止血，止血帶壓迫的部位在前臂上1/3處以防止壓迫橈神經，造成神經損傷。下肢出血時的止血帶應壓迫在大腿上1/3處以防止壓迫股神經。使用止血帶要嚴格控制上止血帶時間，以免肢體缺血性壞死。E：Evaluation，評估。包括傷情評估，復蘇效果評估，神經系統損傷評估并及時向醫生匯報。F：Fracture fixation，骨折固定。簡單的骨折固定特別是脊柱骨折固定尤為重要，脊柱、骨盆損傷患者搬運時應至少3人同時搬運，將患者水平托起再放下始終保持胸腰在一條直線上，整個過程動作要協調一致，防止軀干扭轉。

結果經搶救42例生命體征平穩并轉入病房繼續治療，3例死亡。

討論多發性創傷的特征分析[4]：⑴死亡率高多發傷患者有3個死亡高峰，死亡率高。第一死亡高峰：傷后數分鐘內為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟、主動脈破裂或大血管撕裂。第二死亡高峰：傷后6～8h，稱為搶救的“黃金時間”。死亡原因主要為腦內、硬膜下及硬膜外血腫，血氣胸，肝、脾破裂，骨盆及股骨骨折及多發性大出血。第三死亡高峰：傷后數日至數周。死亡原因為嚴重的感染合并各種并發癥及多器官功能衰竭。⑵低氧血癥和休克發生率高。50%為失血性休克。低氧血癥發生率高90%的多發傷患者可發生低氧血癥。⑶漏診率高，并發癥多。在多發傷的整個護理過程中，既要考慮多發傷對每個創傷部位的影響，也要考慮每個創傷部位對整個機體的影響，對可能發生的并發癥如急性呼吸窘迫綜合征、腎衰竭、心功能衰竭和彌散性血管內凝血等，應采取積極有效的觀察護理措施，以防止其發生。

對于多發性傷急診室的護理工作是至關重要的，是關乎患者生死存亡的。急診科護士應具備過硬的專業素質，以應對各種突發緊急事件，急診科護士應冷靜沉著，做到眼觀四路，手管八方，膽大心細，緊張有序，能夠果斷地提出一些預見性的護理診斷，及時準確地采取一些護理措施，防患于未然。醫護人員緊密合作，分工協作，才能使患者度過急診難關，使后續的治療得以延續。

［1］楊帆，白祥軍，劉開俊．損害控制理論在嚴重多發傷合并休克救治中的應用[J]．創傷外科雜志，2009，11 (1)：4-7．

［2］劉培英，魏晶.56例嚴重多發傷的急診護理體會[J]．內蒙古醫學雜志，2011，43(10):1261-1262．

［3］袁延青.多發傷診治簡要[J]．臨床急診雜志，2011，12 (5)：358-360．

［4］秦培云．多發性創傷救護措施分析[J]．按摩與康復醫學，2011，2(10):85-86．

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1006-4141（2012）04-0414-02

2012－03－17

陳金美（1973～）女，畢業于昆明醫科大學本科護理專業，主管護師，從事急診科護理工作12年。