鼻內鏡下治療難治性鼻出血178例

侯亞麗

（云南省第二人民醫院 耳鼻喉科，云南 昆明 650021）

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥之一，對一些鼻出血病人在常規鼻鏡下檢查，未發現出血部位，經鼻腔凡士林紗條填塞后，又難達到止血效果，稱之為難治性鼻出血。我科采用鼻內鏡引導下，在出血點周圍做“#”形切口，或切除出血部位組織，伴凡士林紗條填塞治療，自2008～2010年，治療難治性鼻出血178例，取得了很好的效果，現報告如下。

臨床資料 2008～2010年，我科治療了難治性鼻出血178例，男116例，女62例，年齡41～85歲，178例患者中均為反復鼻腔大出血，并經過2次以上前鼻孔填塞無效者，其中2例曾行“頸外動脈結扎術”，5例曾行“翼腭窩封閉術”，1例曾行“血管介入治療”。合并高血壓92例次，糖尿病33例次，心臟病2例次，所有病人均排除外傷、手術、血液系統疾病及鼻竇惡性腫瘤。

手術方法 合并高血壓及糖尿病者積極控制血壓和血糖，所有患者均在凡士林紗條填塞后48～72h，在手術室進行治療。患者取仰臥位，取盡鼻腔內填塞物，吸盡鼻腔分泌物及血凝塊。用丁卡因腎上腺素棉片表面麻醉于患者鼻腔粘膜，在鼻內鏡的引導下，由前向后，由上向下，同時用吸引器吸血，尋找出血點，仔細檢查出血來源，發現鼻中隔后端出血48例，鼻中隔上部出血27例，下鼻道及下鼻甲后端35例，嗅裂37例，中鼻道及中鼻甲29例，后鼻孔邊緣2例。

明確出血點后，在其周圍用2%利多卡因5ml+0.1%腎上腺素3滴做浸潤麻醉，再于出血點周圍做“#”形切口，深達骨質，對于出血點粘膜或血管突起較明顯的直接將出血組織切除，創面用凡士林紗條壓迫填塞，48～72h后取出。給予靜脈滴注抗生素預防感染及對癥治療，療效評定標準：以治療后隨診2月內未再發生鼻出血作為治愈標準[1]。

結 果 本組173例患者在取出全部填塞紗條后，未再出現活動性出血，5例取出凡士林紗條后，鼻腔仍有少許出血，從新局部填塞凡士林紗條48h后，4例出血停止，其中1例再次行雙側前鼻孔壓迫填塞后，出血停止。全部隨訪2月，未再出現鼻出血。

討 論 難治性鼻出血多為動脈性出血[2]，動脈性鼻出血在臨床上常規紗條填塞止血，往往不易控制，尤其是老年鼻出血患者，出血部位常在鼻中隔后部的動脈[3]，常常合并高血壓，糖尿病，心臟病等疾病，由于動脈硬化及血管彈性差及對收縮血管藥物的反應差，或伴有鼻腔狹窄、鼻中隔偏曲等結構異常，因而更易反復發生鼻腔出血[4]；鼻出血病人關鍵是準確地找到出血部位，難治性鼻出血原發出血點多位于鼻中隔后部及下鼻道后端[5]，部位較隱匿而不易發現，處理恰當能迅速止血，處理不當可能因反復填塞致頻繁出血，造成患者更多痛苦，甚至危及生命，目前對鼻出血的治療措施較多，鼻內鏡下操作具有視野清晰，可多角度觀察的優點，在鼻腔充分麻醉及收斂后，易在直視下找到鼻腔出血點[6]。在出血點周圍做切口或切除出血組織，以破壞出血點組織，創面用凡士林紗條壓迫填塞，使血管封閉而達到止血目的。

總結經驗教訓：①在這178例患者中，有一男性，48歲，無高血壓，糖尿病，左側鼻腔反復出血，于2011年6月急診收住我科，住院期間曾先后兩次行“后鼻孔填塞術”，行“血管介入治療”及“左側頸外動脈結扎術”，后出血停止，傷口愈合后給予出院，兩個月后左側鼻腔出血再發，鼻內鏡下檢查，未找到明確出血點，僅在左下鼻甲后端見黏膜色暗紅，局部組織稍突起，給行“#”形劃痕后，用凡士林紗條壓迫填塞，48～72h取出紗條后，出血再發，再次在鼻內鏡引導下，將下鼻甲后端突起組織切除后，用凡士林紗條壓迫填塞，按時取出紗條后鼻腔止血，隨訪至今出血未再發生。②對于在鼻內鏡下未找到明確出血點，而在鼻中隔后部或下鼻道，下鼻甲后端等易出血區有可疑點，也要破壞可疑組織，才能達到止血目的。

[1]蘭龍江.鼻內鏡下蝶腭動脈電凝術治療后鼻孔出血[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008,14（2）：146-147.

[2]楊大章，程靖宇，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（5）：360-362.

[3]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，全國高等學校教材.第7版：45.

[4]姚書霞，張旭東.老年鼻出血78例診治體會[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（8）：687-688.

[5]沈峰，杜建新.鼻內鏡下等離子凝固治療頑固性鼻出血89例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11（3）：177.

[6]石達，劉長益，胡波，等.鼻內鏡下電凝止血治療鼻后部出血59例[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10（5）：321.