內側型蝶骨嵴腦膜瘤手術治療的體會

楊永華，羅志偉，董建平，顧偉紅

（玉溪市人民醫院 神經外科，云南 玉溪 653100）

蝶骨嵴腦膜瘤為顱內良性腫瘤，占顱內腦膜瘤的第3位[1]，顱內腦膜瘤中僅次于矢狀竇旁腦膜瘤和大腦凸面腦膜瘤，占顱內腦膜瘤的12%[2]，內側型蝶骨嵴腦膜瘤占腦膜瘤的60%[1]。內側型蝶骨嵴腦膜瘤因解剖位置深在，腫瘤與頸內動脈、大腦中動脈、視神經、動眼神經、三叉神經、海綿竇等結構關系密切，手術切除是治療本病首先方法。我院自2004年1月～2011年11月共收治14例內側型蝶骨嵴腦膜瘤，均在顯微鏡下實行切除，無死亡病例，現報告如下。

資料與方法 本組14例，男8例，女6例，年齡34～58歲，平均46歲，病程6個月～2年。左側腫瘤6例，右側腫瘤8例。臨床癥狀包括：頭部疼痛14例，合并同側視力下降5例，癲癇1例，眼球運動障礙3例，面部麻木2例，對側肢體輕偏癱1例。

14例均行頭部CT及MRI檢查。CT表現為以蝶骨嵴為中心的類圓形生長的腫瘤，等密度或稍高密度，邊界較清晰，經過增強掃描，強化明顯，無鈣化表現。顱腦CT三維重建檢查能發現骨質破壞表現。MRI表現為T1或略長T1、略長T2信號，均勻強化，周圍水腫不明顯。腫瘤小于3cm者5例，3～5cm者6例，大于5cm者3例。

結 果 本組14例患者均采用翼點為中心的額顳入路，在顯微鏡下切除腫瘤。5例病人腫瘤全切除，4例大部分切除，5例次全切除，無死亡病例。5例病人完全恢復，無任何神經癥狀缺失；3例動眼神經麻痹無恢復；5例視力下降術后無加重；面部麻木2例，術后癥狀消失；術后并發尿崩1例，經術后給予垂體后葉素治療，痊愈；1例出現手術同側頂葉腦梗塞，肢體偏癱，影響生活；1例術后出現瘤床出血。

術后行病理檢查：10例為纖維型腦膜瘤，3例為沙粒型腦膜瘤，1例為內皮細胞型腦膜瘤。

討 論 內側型蝶骨嵴腦膜瘤指起源于前床突和蝶骨小翼的內側部分的腦膜瘤[3]。其位置深，與顱底重要血管和神經相毗鄰，大型腫瘤包裹頸內動脈、大腦中動脈水平段，內側向鞍旁侵襲海綿竇，突向鞍上壓迫視神經，后部壓迫下丘腦，累及海綿竇、視神經、視交叉，動眼神經，三叉神經，外展神經。顯微神經外科手術技術的開展和手術顯微鏡的應用，顱底深部病變得到了準確的暴露、分離、照明，使腫瘤得到了最大限度的切除，神經得以保留，功能得以恢復。

本組手術入路均采用翼點為中心的顳額入路。根據腫瘤大小向前顱窩或中顱窩延伸，向額或顳部擴大皮骨瓣。開顱后用神經剝離子沿蝶骨嵴由外向內逐漸剝離硬膜與顱底的黏連，磨除增生的蝶骨嵴，達蝶骨小翼內側與前床突。電凝蝶骨嵴附近硬膜上擴張的供血血管，從硬膜外初步減少腫瘤血供。剪開硬膜后，行側裂池切開，釋放腦脊液，顱內壓下降，減輕腦組織的牽拉，從而減少腦組織的損傷。沿蝶骨嵴方向探查，即能發現腫瘤，腫瘤較小時，先處理腫瘤與顱底硬膜附著處，邊分離，邊止血，將附著處完全分離后，腫瘤供血也就完全切斷，再剝離腫瘤外側面，切除腫瘤。對于大型腫瘤，先將顳葉牽開，必要時切除部分顳葉腦組織。分塊切除顳葉下面腫瘤，操作空間隨著腫瘤的切除，操作空間逐漸增大，再切除向額葉生長腫瘤，分離包膜，切除側裂血管下方腫瘤。沿蝶骨嵴向內側分離，顯露同側頸內動脈，大腦中動脈。最后處理近海綿竇處腫瘤。對于大腫瘤，腫瘤基底處剩余的腫瘤組織，用雙極電凝燒灼后減少腫瘤復發。切除腫瘤過程中，避免強力牽拉，以免損傷大的血管，造成大出血。

內側型蝶骨嵴腦膜瘤手術仍是以降低手術病死率和最大限度的切除腫瘤為目標。蝶骨嵴內側型腦膜瘤易將頸內動脈、大腦中動脈及其深穿支推移和包裹，術中對血管的保護和處理是手術的難點之一[4]。影像學檢查顯示腫瘤包繞頸內動脈、大腦中動脈時，先在腫瘤的后內側找到大腦中動脈的主干或分支，分塊切除腫瘤，然后逆行逐漸過渡到頸內動脈，或先在前床突的內側找到頸內動脈。頸內動脈被腫瘤完整包裹時，腫瘤與頸內動脈和視神經之間有一層蛛網膜相隔，在顯微鏡下分塊切除腫瘤，使術野空間夠大后再將瘤壁向一方牽拉，可以找到頸內動脈及分支和視神經，仔細分裂，保留完整血管和神經。如頸內動脈被腫瘤推壓，術中切除困難不大。重要的穿支血管的保護，需在高倍顯微鏡下仔細辨認、分離并保留。此外，分離腫瘤時應注意仔細辨認和保護視神經、動眼神經、外展神經等。視神經多被擠向內側，在術中須特別小心視神經可能被推壓變得很薄，可以沿蛛網膜分離，保護好供血動脈。術后視力恢復不佳除了長期病變壓迫所致以外，供應視神經的血管損傷也是一個重要的因素。當腫瘤巨大并與視神經和頸內動脈黏連緊密者會導致全切除困難，則行大部分或部分切除以達到視神經減壓或降低顱內壓的目的。當腫瘤侵犯海綿竇時，因海綿竇內有重要的腦神經和頸內動脈，腫瘤常與這些結構粘連嚴重，如強行切除腫瘤則神經功能喪失，術后出現嚴重并發癥。在不得以情況下，寧可殘留少量腫瘤包膜[5]。

常見的并發癥及處理：視神經和動眼神經麻痹：3例動眼神經麻痹無恢復，5例視力術后無加重。由于腫瘤的長期壓迫和術中牽拉損傷所致，也可以是這些神經的供血小血管損傷造成的，術中操作輕柔、減少牽拉和對供應血管的保護是非常有益的。1例出現腦梗塞，可能與腦血管痙攣有關，術中盡量減少對血管的牽拉和電凝，術后給予尼莫地平等解除血管痙攣藥物，能夠大大減少血管痙攣的發生。有1例出現下丘腦損傷表現，腫瘤的牽拉對下丘腦等部位損傷，出現尿崩，反應淡漠，給予垂體后葉素及彌凝片藥物治療后癥狀緩解。1例因術后出現瘤床出血，再次清除血腫，行去骨瓣減壓術，術后恢復滿意，未出現神經功能障礙。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學出版社，1998：601.

[2]周良輔.現代神經外科學[M].上海：復旦大學出版社，2001：429-445.

[3]孫紅衛，宋來君.內側型蝶骨嵴腦膜瘤的分型和治療[J].中華神經外科雜志，2006，22:396-398.

[4]李宗正，王昌盛.13例內側型蝶骨嵴腦膜瘤顯微外科治療體會[J].寧夏醫學院學報，2008,30（1）：68.

[5]周正操，徐偉東.蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術治療[J].實用醫技雜志，2008,15（32）：4636.