以癲癇為主要癥狀的幕上占位病變的治療探討

王 佳，謝延風，詹 彥，石全紅，但 煒，張光偉，崔榮周，方 升

（重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科 400016）

癲癇是顱內占位性病變的常見癥狀，有時又是惟一或首發癥狀，對于這種由顱內明確的病灶所引起的癲癇發作，應用藥物治療效果常不理想，有的甚至無效，手術是治療此類癲癇最有效的方法。本院自2007年12月至2009年8月，運用神經導航儀對顱內病灶精確定位，借助顯微技術盡量完整切除之，同時在術中進行皮層腦電的監測，定位致癇灶，并予以處理，共治療27例以癲癇為主要癥狀的幕上占位病變患者，取得滿意的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男性15例，女性12例；最大年齡54歲，最小年齡17歲，平均36.9歲；病程最短2個月，最長2年，平均9個月。27例患者均以癲癇為主要臨床癥狀，11例有頭痛，9例有肢體輕度偏癱；單純性部分發作16例，復雜性部分發作9例，全身強直陣攣發作2例；9例經過正規抗癲癇藥物治療的時間在1年以上，其中的5例口服2種或以上的抗癲癇藥物，但控制效果均不佳。

1.2 方法

1.2.1 術前腦電圖及影像學檢查 24h動態腦電圖檢查，27例中有21例記錄到發作波，主要以散在棘尖波、棘波或棘慢波綜合波為主，其中發作期間癇性放電的起始部位均位于病灶同側，其余提示腦電節律異常。頭顱磁共振成像（MRI）檢查提示顱內幕上占位病變，病變部位為額葉15例、顳葉5例、頂葉5例及胼胝體膝部2例，病變大小（最大直徑）為2.6～5.2cm。

1.2.2 術前病灶定位 患者在術晨頭皮粘貼8～10個Marker，行頭顱MRI掃描（可增強），要求無間隙水平連續薄掃，描層厚1～2mm，矩陣為128×128像素。影像資料通過光盤輸入美國Medtronic神經導航系統，重建三維影像，并以此設計手術入路及手術計劃。

1.2.3 手術方法 患者全麻后用頭架固定，根據病灶位置擺體位。安裝參考架，按標記順序注冊Marker，并盡量減小平均注冊誤差，確保系統誤差在2mm以內，定位病灶的部位及深度。術野消毒鋪巾，更換已消毒參考架、探針，合理設計皮瓣，切開頭皮，游離骨瓣，再次用導航確定病灶的部位、深度，十字形剪開硬腦膜，安置皮層電極，通過術中腦電進行描記，并確定致癇灶的位置及范圍。安置顯微鏡，根據導航儀定位的病灶位置選擇合理的手術入路，盡量完整切除病灶。再次進行皮層腦電描記，若致癇灶位于非功能區，予以手術切除，位于功能區，則采用皮層熱灼（一般將功率調至0.5～0.7W，燒灼方向需垂直于腦回的走行方向，每次燒灼時間控制在2s，熱毀損區間隔5mm左右），之后再次行皮層腦電描記確認癲癇波消失。徹底止血，縫合腦膜，回納骨瓣，縫合切口，手術結束。

2 結 果

2.1 術中情況 27例病例中，有3例顳葉膠質瘤患者，因病灶部分位于外側裂附近，靠近功能區，未完全切除；1例蛛網膜囊腫患者，其囊壁與腦組織粘連重，未能完全切除，予以適度松解；余均做到鏡下完全切除。術中安置皮層電極進行描記，均記錄到癲癇波（圖1），其中記錄到癲癇波的位置多在病灶周圍1.5cm左右的皮層；切除病灶后，腦電波癇樣放電的頻率明顯降低，波幅有一定程度的下降（圖2）；對定位的致癇灶進行處理后，大腦皮層的電活動明顯減弱，癇樣放電消失（圖3）。

圖1 術中病灶切除前描記得到的腦電圖

圖2 病灶切除后描記得到的腦電圖

2.2 術后病理結果 星形細胞瘤（Ⅰ級）5例，星形細胞瘤（Ⅱ級）3例，少突膠質細胞瘤（Ⅱ級）6例，腦膜瘤8例，蛛網膜囊腫3例，肺癌腦轉移2例。

2.3 術后隨訪 所有患者術后均常規服用抗癲癇藥物（以丙戊酸為主），同時每3個月復查1次腦電圖，根據腦電圖結果調整抗癲癇藥物的服用劑量。隨訪1～2年，Engel分級:Ⅰ級:23例，Ⅱ級:4例，其中有16例無癲癇臨床發作，多次復查腦電圖未見癲癇波，丙戊酸逐漸減量直至停藥；7例無癲癇發作，但復查腦電圖有少量癲癇波存在，需繼續服用丙戊酸治療中；4例仍有癲癇發作，但發作頻率、發作形式較術前明顯改善，其中2例全身性發作的患者，術后雖有癲癇發作，但均呈部分性發作。

圖3 對致癇灶處理后重新描記得到的腦電圖

3 討 論

30%～40%的癲癇繼發于腦部病變或異常［1］，即繼發性癲癇，又稱癥狀性癲癇，顱腦腫瘤、蛛網膜囊腫等是較常見的病因，而這些病變常多見于幕上。此類患者通過藥物治療控制癲癇效果不佳，本組27例病例中，有9例經過長期正規的抗癲癇藥物治療，其中有5例口服2種或2種以上的抗癲癇藥物治療，但仍有頻繁發作，而通過手術治療后，隨訪1～2年，Engel分級:Ⅰ級7例，Ⅱ級2例。同時癲癇患者不能僅滿足于癲癇的診斷，更應該積極尋找病因，明確病因診斷，這樣才能使患者得到徹底治療。本組27例患者中，有13例在到本院就診前有就醫史，且有的還經過多家醫院神經科診治，但僅有3例行頭顱CT檢查，2例行頭顱MRI檢查，其中有1例病程長達2年的腦膜瘤患者竟然未進行任何影像學檢查。

神經導航系統是一種將影像學、神經外科學和計算機技術相結合的現代高科技技術，它能精確地進行病灶定位和選擇手術入路，術中實施導航，其定位、定向和實時引導功能，為微創手術提供了可靠的技術保障，結合顯微神經外科技術，能夠使手術創傷達到最小，是微侵襲神經外科的重要組成部分［2－3］。神經導航系統是目前最理想的神經外科手術輔助系統［4－5］，通過使用神經導航系統對幕上占位病變進行切除，作者體會其有以下幾個明顯的優越性:（1）優化手術入路。神經導航能精確顯示病變的空間位置及其與周圍組織的相互關系，能讓術者設計出最佳手術入路。（2）術中定位，可隨時了解顱內病變切除的進度和程度，既能保證病灶的全切除，又可避免損傷周圍的重要結構和功能區。（3）手術創傷小，并發癥減少，患者術后恢復快。但術中腦漂移是影響神經導航系統準確性的難題，因神經導航系統采用的是患者術前的影像資料，而不是術中的實時資料，隨著手術的進行，病灶的切除及腦脊液的流失造成腦移位是難以避免的［6－7］，這必然影響神經導航系統的準確性。

合并癲癇發作的占位病變患者，如手術中只單純切除病灶本身，術后癲癇發作是否消失，意見并不一致。有學者認為，病灶切除后，癲癇發作有不同比例的減少或消失，少有惡化或復發者［8］。但目前大多數觀點認為，影像學上的占位病灶并不一定是致癇灶，單純切除占位病灶并不能徹底治療疾病，這也是過去繼發性癲癇患者病灶切除后癲癇容易復發的原因。最新研究顯示，致病機制包括占位病灶周圍氨基酸紊亂、局部代謝失調、腦水腫、pH值異常、神經膠質－蛋白質表達以及免疫活性改變等［9］，然而腫瘤組織不表現電活動［10］。因此僅切除病灶并不能消滅致癇灶，術后用藥物治療亦不能完全控制發作，因此只有切除致癇灶才是治療腫瘤并發癲癇的根本措施［11］。通過對比圖1、圖2，切除病灶后癲癇波的出現頻率降低，同時波幅也有下降；而對比圖2、圖3，繼續處理致癇灶后，癲癇波得到進一步的緩解，大腦皮層的電活動明顯減弱，癇樣放電消失。術后的長期隨訪結果也證實，同時處理病灶及致癇灶，對癲癇的控制效果很好。

對致癇灶的處理，目前有很多可行的術式，有致癇灶切除、胼胝體切開、致癇灶皮層熱灼術、射頻技術、多處軟腦膜下橫切術等。作者采用的是:致癇灶位于非功能區的直接手術切除；而對于位于功能區的，則是對致癇灶的皮層行雙極電凝熱灼術。皮層熱灼治療癲癇是由欒國明等［12］在國內首先提出和應用的，癲癇放電的產生和傳播主要依靠于皮層水平纖維間的聯系，由致癇灶向臨近皮質放電，引起周圍皮質的廣泛同步化放電，進而產生臨床發作，采用電凝熱灼的方法，選擇適宜的強度和持續時間，在腦表面橫行燒灼，通過熱傳導使淺皮層的橫行纖維變性，可達到控制癲癇發作的目的［13］。大腦皮質各功能區的功能主要由皮層內垂直于皮質表面的垂直纖維完成，皮層熱凝不損傷深層的垂直功能柱，因而在大腦功能區施行電凝熱灼并不會造成嚴重的功能缺失，可以最大限度地進行致癇皮層的熱灼，從而達到最大限度的控制癲癇的目的［14］。本研究也證實此方法確實能夠明顯降低大腦皮層的電活動，而且不會引起嚴重的神經功能損害。

綜上所述，對于以癲癇為主要癥狀的幕上占位病變，手術不僅要盡量切除病灶，更要考慮到如何更好地控制癲癇的發作。借助神經導航的輔助盡量完全切除病灶，同時運用皮層腦電來定位致癇灶，非功能區的予以切除，功能區的行皮層熱灼，能很好地治療癲癇，可廣泛應用于臨床。

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