冠心病缺血區(qū)與室性早搏起源部位之間的關(guān)系

宋紅艷，劉相麗，許 綱

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 300211）

室性心律失常是臨床較常見(jiàn)的一種，分為特發(fā)性和器質(zhì)性。特發(fā)性室性早搏（室早）是指發(fā)生在沒(méi)相關(guān)器質(zhì)性心臟病患者中的室早，器質(zhì)性室早是指發(fā)生在相關(guān)器質(zhì)性心臟病患者中的室早，而器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致室性心律失常者以冠心病居多。室早尤其是心肌梗死后室早可進(jìn)展為室性心動(dòng)過(guò)速（VT），心室纖顫（VF）。而這些都是較嚴(yán)重的心律失常，也是心臟性猝死的常見(jiàn)原因。所以及時(shí)正確地治療室早非常重要。本文分析本院2009年1～12月存在室性心律失常的住院患者臨床資料，探討冠心病室早的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 128例行冠脈造影（coronary artery angiography，CAG）和Holter檢查的住院患者，男72例，女56例，平均年齡（66.63±11.78）歲。根據(jù)CAG結(jié)果分為陰性者59例，陽(yáng)性者69例。標(biāo)準(zhǔn)以狹窄大于或等于70%為陽(yáng)性，＜70%為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎及肥厚性心肌病等器質(zhì)性心臟病者；甲狀腺功能異常，嚴(yán)重肝腎功能不全，合并感染，近期腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病患者。入選標(biāo)準(zhǔn):冠心病又有室性心律失常者，CAG陰性的非器質(zhì)性心臟病且有室性心律失常者。記錄患者性別、年齡、高血壓史、糖尿病史以及Holter結(jié)果中的室早次數(shù)、形態(tài)及治療方法。

1.2 方法

1.2.1 心臟彩超 患者入院后均采用Acuson Sequoia C256彩色多普勒超聲顯像儀7MHz探頭記錄標(biāo)準(zhǔn)二維左室長(zhǎng)軸切面、短軸切面，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔舒張末期厚度（IVSDT）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWDT）、右室內(nèi)徑（RVD）以及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.2.2 CAG 采用Judkins法多角度投射觀察冠狀動(dòng)脈左主干、左前降支及其分支、回旋支及其分支、右冠狀動(dòng)脈，以冠狀動(dòng)脈狹窄大于或等于70%且累及主要冠狀動(dòng)脈支即診斷冠心病。冠狀動(dòng)脈病變狹窄大于或等于70%且累及主要冠狀動(dòng)脈的為病變支數(shù)，分為0、1、2、3支病變，累及左主干時(shí)以同時(shí)累及左前降支和回旋支計(jì)算。

1.2.3 Holter檢查 24h動(dòng)態(tài)心電圖即Holter檢查采用北京美高儀的12導(dǎo)聯(lián)全息DCG分析系統(tǒng)，對(duì)24h心電圖連續(xù)記錄并對(duì)所有波形進(jìn)行回顧性分析。檢測(cè)中讓患者詳細(xì)記錄1d的活動(dòng)和生活情況，將所有的信息輸入分析系統(tǒng)，由專人分析。檢查前作常規(guī)同步12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

冠心病室早組與特發(fā)性室早組比較，其性別構(gòu)成、年齡、高血壓、糖尿病史發(fā)生率以及室早次數(shù)、室早治療手段的選擇差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但心臟彩超結(jié)果顯示LVEDDD與LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較

3 討 論

隨著冠心病的進(jìn)展，其室性心律失常的發(fā)生率增高，而冠心病患者的猝死危險(xiǎn)性大多由室性快速性心律失常所致。本研究中特發(fā)性室早消融率較冠心病室早高，這與實(shí)踐當(dāng)中的經(jīng)驗(yàn)相一致。特發(fā)性室早發(fā)病年齡年輕，為提高其生活質(zhì)量，患者治療積極性較高。從經(jīng)濟(jì)角度講，患者可以承擔(dān)冠心病介入治療的費(fèi)用。從醫(yī)生角度講，特發(fā)性室早多起源于右心室流出道，部分起源于左心室流出道，少數(shù)起源于右心室或左心室流入道［1］，右心室流出道室早消融技術(shù)較成熟，消融成功率高。而缺血性心臟病，尤其是冠心病心肌梗死后室早或室速，其主要電生理機(jī)制是圍繞心肌瘢痕組織的折返，占90%左右，束支折返或局灶性機(jī)制占10%左右。其心電圖特征為多呈右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）圖形，但也可呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）圖形，二者幾乎均起源于左心室。而特發(fā)性室早幾乎均起源于右心室流出道。研究表明，對(duì)心肌梗死后室早患者行電生理檢查時(shí)，多可誘發(fā)出多種形態(tài)室速，平均4種以上［1］。其形態(tài)多樣，意味著消融標(biāo)測(cè)和靶點(diǎn)確定較困難，且可存在多個(gè)折返回路，技術(shù)要求較高。

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，心肌梗死后的患者如發(fā)生室早，則有可能促發(fā)致命性的室性心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。室性早搏對(duì)急性心肌梗死后患者的預(yù)后究竟有沒(méi)有影響，有多大的影響？近年來(lái)的研究表明:對(duì)心肌梗死后無(wú)癥狀的室早，進(jìn)行抗心律失常治療，雖然室早得到了有效控制，但并不能預(yù)防患者心源性猝死的發(fā)生。目前世界上多主張:（1）患者發(fā)生的室早無(wú)癥狀，同時(shí)心律失常對(duì)預(yù)后無(wú)影響的，對(duì)這些患者的心律失常可不必處理。（2）患者室早無(wú)癥狀，但心律失常對(duì)預(yù)后有影響，對(duì)這些患者首先應(yīng)對(duì)基本病因治療，糾正心力衰竭，處理原發(fā)病。可以采用一些抗心律失常的藥物，如β－受體阻滯劑。（3）有室早、有癥狀，但心律失常對(duì)預(yù)后無(wú)影響的，如果是青年人，可進(jìn)行手術(shù)或消融術(shù)；對(duì)有癥狀而無(wú)缺血性心臟病復(fù)發(fā)或加重的患者，應(yīng)慎重選用抗心律失常藥，以防止藥物導(dǎo)致心律失常或帶來(lái)其他不良反應(yīng)而使病情惡化。（4）患者室早有癥狀，并且早搏對(duì)預(yù)后有影響，應(yīng)給予心臟電程序刺激，進(jìn)行抗心律失常藥物篩選。如果用藥后，單形性、持續(xù)性室速不再被電程序刺激所誘發(fā)，說(shuō)明該藥有效。應(yīng)用該藥，可降低患者發(fā)生心源性猝死的概率。但也有人主張采用手術(shù)或消融術(shù)切除或破壞形成心律失常的病灶，對(duì)于不能接受這些治療措施的患者，可植入抗心律失常的起搏器。

對(duì)于室性早搏，Lown′s將它分為若干級(jí)別，級(jí)別越高猝死的危險(xiǎn)性越大，特別對(duì)于急性心肌梗死患者具有一定的參考價(jià)值。美國(guó)Lown分級(jí)如下:0級(jí)，無(wú)室性早搏；Ⅰ級(jí)，室性早搏小于30次／小時(shí)；Ⅱ級(jí)，室性早搏小于30次／小時(shí)；Ⅲ級(jí)，多形性室性早搏；Ⅳa級(jí)，成對(duì)（成聯(lián)律）早搏；Ⅳb級(jí)，室性心動(dòng)過(guò)速；Ⅴ級(jí)，R波落在T波上（Ron T）的室性早搏；最近，有許多研究發(fā)現(xiàn)，室性早搏的數(shù)目隨年齡的增長(zhǎng)而增加。多數(shù)專家認(rèn)為L(zhǎng)own′s分級(jí)，僅適合于發(fā)生室性心律失常。這主要是由于一部分健康人中常可檢出Ron T的室性早搏，卻無(wú)1例促發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、室顫，且Ron T現(xiàn)象可出現(xiàn)在安裝起搏器的患者心電圖中，尚未發(fā)現(xiàn)可促發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。目前，越來(lái)越多的研究表明，判斷室性早搏危險(xiǎn)性，主要依據(jù)以下幾點(diǎn):（1）基礎(chǔ)心臟病變，如嚴(yán)重的心肌梗死、嚴(yán)重的缺血、心肌炎或室壁瘤等；（2）心功能狀態(tài)；（3）電解質(zhì)是否紊亂。心臟功能狀態(tài)良好，無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏一般屬于良性的心律失常。有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，心功能明顯受損的患者，如室早大于或等于Ⅲ級(jí)，則認(rèn)為是危險(xiǎn)性高，有猝死可能的心律失常。本研究中室早次數(shù)在特發(fā)性室早者多于冠心病組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前針對(duì)危險(xiǎn)性極高的室早、室速多采取安裝ICD，但其費(fèi)用較高，且其每一次放電會(huì)給患者精神上帶來(lái)很大的影響。所以可以考慮對(duì)此類患者行射頻消融手術(shù)，輔之以ICD植入，效果可能會(huì)更佳。

圖1 判斷室性早搏起源的流程圖

對(duì)冠心病室早患者行射頻消融術(shù)，為提高其手術(shù)成功率，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)前根據(jù)體表心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖即Holter初步對(duì)可能的消融靶點(diǎn)定位很重要。初步判斷室早起源依據(jù)［2］，室早的定位可根據(jù)其動(dòng)態(tài)心電圖的圖形判斷。（1）右室:在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)中QRS波主波向上，T波方向與主波方向相反。在胸導(dǎo)聯(lián)SV1深而寬，RV5遲而高，即呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（2）左室:Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈主波向下T波向上SV1深而寬RV1晚遲即呈右束支阻滯圖形。（3）室間隔:Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為雙相波。（4）心尖部:Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)中主波向下，avR、avL導(dǎo)聯(lián)主波向上。（5）心底部:Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)主波向上，avR、avL主波向下。（6）前壁:胸導(dǎo)聯(lián)主波向下。（7）后壁:胸導(dǎo)聯(lián)主波向上。心肌梗死患者根據(jù)室早的定位與梗死部位的解剖毗鄰關(guān)系分為:（1）起源于梗死都位，即起源在梗死所在的部位；（2）起源于相鄰部位，即起源于梗死區(qū)周圍相連接部位；（3）遠(yuǎn)鄰部位，起源于遠(yuǎn)離梗死區(qū)，與梗死區(qū)不直接相鄰。而更進(jìn)一步判斷室早起源部位的依據(jù)如下:根據(jù)先前報(bào)道的室早起源判斷流程［3－6］以及新的室早起源判斷流程圖（圖1）［7］判斷室早起源。室早圖形的定義:（1）RR，波是雙相R波，第2個(gè)R波振幅大于或等于第1個(gè)R波振幅；（2）Rr波，R波呈雙相，第2個(gè)R波振幅小于第1個(gè)R波振幅或單相R波峰后有頓挫；（3）RSR，波呈三相波，第1成分是R波，第2成分是S波，第3成分是R波，若R波振幅小于0.1mV不考慮；（4）V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波寬度指數(shù)＝V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波寬度／V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波寬度，以0.50為分界值；（5）V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅指數(shù)＝V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅／V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波振幅，以0.30為分界值［8］。

消融術(shù)前從體表心電圖初步判斷出心外膜還是心內(nèi)膜室速，將有助于選擇合適的消融適應(yīng)證患者，選擇合適的電生理標(biāo)測(cè)設(shè)備和消融途徑，比如經(jīng)心內(nèi)膜、心臟靜脈系統(tǒng)、心包穿刺等，從而有助于提高消融成功率，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率［1］。因此，體表心電圖和Holter對(duì)于選擇合適的消融患者意義重大。2009年室性心律失常導(dǎo)管消融專家共識(shí)推薦:室早尤其室早負(fù)荷大于或等于20%時(shí)，有導(dǎo)致心功能不良的危險(xiǎn)，應(yīng)行導(dǎo)管消融治療［9－10］。增加經(jīng)心外膜途徑消融可明顯提高室早的消融成功率，降低復(fù)發(fā)率［11］。起源于肺動(dòng)脈瓣上［12］和主動(dòng)脈竇［13－15］的室早各有其心電圖特點(diǎn)，在消融前尤其要注意。

［1］王祖祿，杜丹.體表心電圖判斷心外膜和心內(nèi)膜起源的室性心動(dòng)過(guò)速［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2010，14（1）:39－42.

［2］魏太星.臨床心電圖學(xué)及圖譜［M］.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，1990:106－110

［3］Dixit，S，Gerstenfeld EP，Callans DJ，et al.Electrocardiographic patterns of superior right ventricular outflow tract tachycardias distinguishing septal and free－wall wits of origin［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14（1）:1－7.

［4］梁錦軍，楊波，黃鶴，等.心電圖對(duì)右心室流出道室性早搏消融結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2007，11（6）:432－434.

［5］Joshi S，Wilber D.Ablation of idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia－current perspectives［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16Suppl 3:S52－58.

［6］Ito S，Tada H，Naito S，et al.Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic venricular outflow tract tachycardia［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14（2）:1280－1286.

［7］張鳳祥，陳明龍，楊兵，等.右心室流出道室性早搏的定位與導(dǎo)管消融［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2010，14（1）:22－25.

［8］Ouyang F，F(xiàn)otuhi P，Ho SY，et al.Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aoric sinus cusp:electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39（5）:500－508.

［9］Aliot EM，Stewenson WG，Almendral－Garrote JM，et al.EHRA／HRS expert consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias［J］.Heart Rhythm，2009，6（4）:886－933.

［10］Bogun F，Crawford T，Morady F，et al.Radiofrequency ablation of frequent，idiopathic premature ventricular complexes:comparison with a control group without intervention［J］.Heart Rhythm，2007，4（2）:863－867.

［11］Garcia FC，Bazan V，Zado ES，et al.Epicardial substrate and outcome with epicardial ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy／dysplasia［J］.Circulation，2009，120（3）:366－375.

［12］Sekiguchi Y，Aonuma K，Takahashi A，et al.Electrocardiographic and electrophysiologic characteristics of ventricular tachycardia originating within the pulmonary artery［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45（2）:887－895.

［13］Kanagaratnam L，Tomassoni G，Schweikert R，et al.Ventricular tachycardias arising from the aortic sinus of valsalva:an underrecognized variant of left tract ventricular tachycardia［J］.J Am Coll Cardiol，2001，37（3）:1408－1414.

［14］Hachiya H，Aonuma K，Yamauchi Y，et al.How to diagnose，locate，and ablate coronary cusp ventricular tachycardia［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13（5）:551－556.

［15］Hachiya H，Aonuma K，Yamauchi Y.Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia［J］.PACE，2000，23（3）:1930－1934.