腦梗死患者入院特征預(yù)測住院時間初步研究＊

馬 英，劉 云，付紅梅，王曉明，吳碧華，王順先，彭國光，楊 瓊

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系，四川 南充 637000；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 400016）

腦梗死是由血栓形成或栓子阻塞大腦血管致大腦供血不足或缺血導(dǎo)致的卒中。卒中無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家對患者和社會都是嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和健康負(fù)擔(dān)，如住院時間（hospital length of stay，LOS）延長、殘疾后遺癥，甚至死亡［1－4］。歐洲卒中患者每年的治療費(fèi)用約219億歐元［5］，由卒中導(dǎo)致的死亡在中國城市和農(nóng)村地區(qū)分別列第2、3位［6］，1998年腦梗死患者每人醫(yī)療費(fèi)用的幾何平均數(shù)是5857～10407元人民幣［7］，2000年中國醫(yī)保費(fèi)用約占GDP的10%，到2030年醫(yī)保費(fèi)用將占GDP的25%［8］。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，LOS是控制住院費(fèi)用最有效的指標(biāo)之一，直接或間接控制LOS可以有效利用衛(wèi)生資源和制訂健康的衛(wèi)生保健制度［1，3］。有研究報(bào)道，LOS與患者人口學(xué)特征和疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，但對不同國家、地區(qū)以及不同人群其影響因素又不完全相同［1，3，9］。目前國內(nèi)還未見腦梗死患者入院特征與LOS之間影響因素的相關(guān)報(bào)道。本研究擬采用單變量和多變量回歸分析方法回顧性分析本院神經(jīng)內(nèi)科1年腦梗死患者入院特征與LOS的關(guān)系，探討腦梗死患者LOS影響因素，以便更有效地降低不必要的LOS，提高護(hù)理質(zhì)量和價值效益比，為目前推行的醫(yī)療改革和對疾病更有效的防治工作提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月1日至2008年12月31日川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科557例連續(xù)入院的腦梗死患者。所有患者在發(fā)病48h通過臨床表現(xiàn)和頭部影像學(xué)資料［CT和（或）MRI］確診［2］，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［10］。有短暫性缺血發(fā)作、腦出血、創(chuàng)傷性腦損傷、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、轉(zhuǎn)院、到達(dá)醫(yī)院死亡者、誤診者以及LOS不到24h的患者均不在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。

557例腦梗死患者平均年齡（66.5±11.1）歲，男328例（58.9%），女229例（41.1%）；醫(yī)保患者230例（41.3%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療（new cooperative medical scheme，NCMS）患者327例（58.7%）；有卒中史64例（11.5%）。牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（Oxfordshire Community Stroke Progect，OCSP）分類包括完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infarction，TACI）54例（9.7%）、部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarction，PACI）92例（16.5%）、腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LACI）351例（63.0%）和后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction，POCI）60例（10.8%）。入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分（5.2±5.8）分，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分（13.4±2.7）分。平均 LOS為（18.5±13.7）d（中位LOS 16d）。

1.2 方法 LOS包括急性期和恢復(fù)期LOS，研究腦梗死患者急性期或恢復(fù)期LOS得到相似的影響因素［3］。入院特征包括人口學(xué)資料（年齡、性別、醫(yī)保類型），其中醫(yī)保類型分為醫(yī)保、NCMS；既往病史［卒中史、冠心病、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、吸煙及飲酒］；入院時卒中程度（NIHSS評分、GCS評分和OCSP分類）；實(shí)驗(yàn)室檢查（白細(xì)胞、血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1、載脂蛋白B100、脂蛋白a）。所有數(shù)據(jù)在入院時或24h內(nèi)收集。

2 結(jié) 果

2.1 單變量分析 表1～4分別顯示單變量分析腦梗死患者人口學(xué)特征、既往病史、入院時卒中程度、入院時實(shí)驗(yàn)室檢查與LOS之間的關(guān)系。腦梗死患者LOS與年齡、性別、吸煙、飲酒、卒中史、NIHSS評分、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1、載脂蛋白B100、脂蛋白a及血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LOS與醫(yī)保類型、GCS評分、OCSP分類、合并癥數(shù)量、冠心病、糖尿病、COPD、高脂血癥及白細(xì)胞數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LOS自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后再進(jìn)行單變量分析也得到一致結(jié)果。

表1 單因素分析腦梗死患者人口學(xué)特征與LOS之間的關(guān)系

表2 單因素分析腦梗死患者既往病史與LOS之間的關(guān)系

續(xù)表2 單因素分析腦梗死患者既往病史與LOS之間的關(guān)系

表3 單因素分析腦梗死患者入院時卒中程度與LOS之間的關(guān)系

表4 單因素分析腦梗死患者入院時實(shí)驗(yàn)室檢查與LOS之間的關(guān)系

表5 多變量回歸分析腦梗死患者LOS的預(yù)測因素

續(xù)表5 多變量回歸分析腦梗死患者LOS的預(yù)測因素

2.2 多變量分析 表5多變量回歸分析顯示LOS主要預(yù)測因子有醫(yī)保類型、NIHSS評分、GCS評分、OCSP分類、冠心病、COPD、高脂血癥和白細(xì)胞升高（P＜0.05）；尤其是醫(yī)保類型、GCS評分、OCSP分類、冠心病是最強(qiáng)預(yù)測因素（P＜0.0001）。該回歸模型解釋約30%的LOS總方差。

3 討 論

多數(shù)研究認(rèn)為腦梗死患者與高齡、合并癥、病情危重、卒中史有關(guān)，上述因素往往加重腦血管病，延長LOS，甚至是造成腦血管病死亡的直接原因［1－4，9，11］。 本研究通過研究川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1年內(nèi)住院的腦梗死患者入院特征和LOS，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者醫(yī)保類型、卒中嚴(yán)重程度（NIHSS評分，GCS評分）、OCSP分類、某些合并癥（冠心病、COPD和高脂血癥）以及入院時白細(xì)胞升高是LOS的主要預(yù)測因子，其中醫(yī)保類型、GCS評分、OCSP分類、冠心病是最強(qiáng)預(yù)測因素。

腦梗死患者平均LOS為18.5d（中位LSO為16d），與其他國家或地區(qū)研究腦梗死患者 LOS報(bào)道不一致［1－4，9，11］。可能與研究樣本所在國家或地區(qū)差異、醫(yī)院類型不同、醫(yī)保體制不同、初級衛(wèi)生保健制度不同、出入院制度以及社會文化不同有關(guān)。Yoneda等［12］和Diringer等［13］報(bào)道，其研究對象通過采取診斷疾病相關(guān)組和疾病預(yù)付體制來控制患者的LOS，而中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般只負(fù)責(zé)診斷和治療而不控制LOS。

多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)腦梗死患者LOS與性別、年齡、吸煙、飲酒、合并癥數(shù)量及卒中史等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)［1－3，11－13］。其原因可能與患者組成特征有關(guān)，如本研究中住院患者是NCMS的占多數(shù)。腦梗死患者在入院時某些合并癥如冠心病、COPD與LOS相關(guān)［14－16］，可能與合并癥在住院時需要治療有關(guān)。冠心病、高脂血癥可預(yù)測LOS可能與腦動脈粥樣硬化有關(guān)［14－15］，COPD是心血管事件的 獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦梗死伴COPD患者因昏迷或長期臥床，心肺代償能力差，抵抗力低下，氣管、支氣管黏膜的炎性改變，痰液分泌多呼吸道分泌物排出不暢，墜積于肺底，引起氣道阻死和痰液引流不暢而延長LOS［16－17］。但上述原因可能并不是恰當(dāng)?shù)慕忉專蚰X梗死患者的其他合并癥如糖尿病在住院時也需要治療有相似結(jié)果，其具體原因需要進(jìn)一步研究。

卒中嚴(yán)重程度采用NIHSS評分和GCS評分表示，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)NIHSS評分和GCS評分是LOS的獨(dú)立預(yù)測因素，其中GCS評分是LOS最強(qiáng)預(yù)測因子之一，與相關(guān)報(bào)道一致［2，9，11］，但與有關(guān)研究認(rèn)為 NIHSS評分是最強(qiáng)預(yù)測因子不一致［2］。值得注意的是在單變量分析時NIHSS評分與LOS無關(guān)，在多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)NIHSS評分與LOS相關(guān)。LOS延長與GCS評分升高呈正相關(guān)，與NIHSS評分負(fù)相關(guān)，其原因可能是高NIHSS評分在入院早期易導(dǎo)致死亡或放棄治療。

OCSP分類是一種可靠的缺血性卒中分類方法，OCSP分類與腦梗死的死亡率、存活率和致殘率明顯相關(guān)［18－19］。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)OCSP分類明顯影響LOS，本研究中TACI所占比例最小并且LOS最短，TACI有十分嚴(yán)重的癥狀體征、極易早期死亡或放棄治療可能是最好的解釋。

入院時腦梗死患者白細(xì)胞升高是LOS最強(qiáng)預(yù)測因子之一，原因可能是腦梗死后白細(xì)胞滲入腦組織缺血引起炎癥，以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和血管壁本身抗血栓的特性導(dǎo)致LOS延長［20］。

醫(yī)保類型是引起 LOS延長的重要因素之一［1－4，11－14］，可 能與中國目前衛(wèi)生保健體制只有醫(yī)保和NCMS有關(guān)。醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用可以由財(cái)政或企事業(yè)單位大部分、甚至全部報(bào)銷，因此部分醫(yī)保患者在足療程治療后仍然繼續(xù)住院致LOS延長；而NSMC患者可以報(bào)銷的費(fèi)用有限，故一般在治療好轉(zhuǎn)后就出院。這對健康的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)如何降低住院費(fèi)用和提高價值效益比是十分重要的。

本研究可能受到下列因素限制:如單一地區(qū)單一醫(yī)院的腦梗死患者LOS影響因素與不同地區(qū)或城市、不同等級的醫(yī)院結(jié)果可能有差異；在統(tǒng)計(jì)分析時采用病例混合方法（首次和復(fù)發(fā)的腦梗死一起統(tǒng)計(jì)）其結(jié)果可能不同；最后因有些輔助檢查不完善或記錄不詳（如頸動脈狹窄、病因?qū)W、出院狀態(tài)等）可能造成LOS預(yù)測不準(zhǔn)確。對于腦梗死患者LOS長短用入院特征預(yù)測需要進(jìn)一步多地區(qū)、多家醫(yī)院以及更加全面的信息深入研究。

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